mylittle9 发表于 2025-02-26 00:41 很多人搞混了好几个概念。 你预约了In network facility,治疗中出现了out of network的部分，然后你收到out of network的bill（因为保险报销的不好）这个叫surprising bill.这个，法律上不允许的。但是，实际上还是会发生。而且argue的过程也并不是很容易。我成功过，也有折腾到最后实在受不了就自己出了。 首先，Surprising bill,保险是cover的。只不过是按照out of network处理。所以1，报销比例不好，2deductible还有oop是单独计算。和in network的不重合。一般来说外网的deductible 和oop要高的多。 如果你的治疗中出现 superising bill，你有可能收到in network out of pocket + out network out of pocket的账单。 第二个概念是保险不cover，deny,一般deny的理由就是需要认为不是medical necessary ,需要pre authentication，还有一种常见情况就是，现在这种”贵”的procedure 不cover,你必须先试过acdefg等等便宜的procedures,证明无效，才可以cover贵的这种。 如果保险不cover但是如果做了,既不算in network,也不算out network.也不计入任何out of pocket. 就是你现金看病，无论多少，和保险无关。 如果你的一个大的治疗中，出现了保险不cover的部分，你就有可能收到完全不受 out of pocket限制的大账单。
leilei 发表于 2025-02-25 19:27 红字部分说得不对 要看州，各个州规定不同。 填写XX state surprise medical bill certification form 保险公司会付 网外人和公司网内的价格 亲历两次。一次是让家医送验血单去最近的lab 抽血化验，没想到是网外； 第二次是做胃镜，医生取样送检的lab 也是网外。填完之后，保险公司都按网内结算
rantaocn 发表于 2025-02-25 16:19 刚才在那个帖子里回了，很多人认为过了max out of pocket上限，保险公司会全额支付下去。 简直， 你当保险公司是上帝啊？ too simple, sometimes naive， 看看每年被美国保险公司坑破产多少自以为有医疗保险的中产家庭再说吧
很多美华脱离美国社会 根本就不知道： In fact, up to 66.5% of people who file for bankruptcy cite medical bills as the primary reason.
很多美华脱离美国社会 根本就不知道： In fact, up to 66.5% of people who file for bankruptcy cite medical bills as the primary reason. laohua001 发表于 2025-02-25 16:20
是的，这个事我几年前做个小手术的经历过，后来我还好心发帖分享了经过，被极端大妈骂得很惨，说我不在美国，幸亏是匿名分享的。最近在一个帖子里，我还回帖说这个out of pocket不是你说是out of pocket就是，要保险承认才行，不然不会累积到out of pocket里的，还被大妈们群嘲了，说我不懂什么是out of pocket。 我发现这个可能跟保险有关。我做手术那年的保险和现在的不一样。我这几年也没遇到这个问题，但是好像我现在的保险也没提醒我这个事了。
这是cover和不cover的问题，不是in 和out的问题。我用的保险都是in和out of network 都是一样的out of pocket maximum。只是out of network cover得少一些，或者给保险公司开的价高一些。但是不cover的项目不管你去哪里做都是不cover的
这是cover和不cover的问题，不是in 和out的问题。我用的保险都是in和out of network 都是一样的out of pocket maximum。只是out of network cover得少一些，或者给保险公司开的价高一些。但是不cover的项目不管你去哪里做都是不cover的 lianqiao 发表于 2025-02-25 18:03
这个和保险公司吵过几次账单的都知道。 还有一次保险公司还拒付了我娃一张125刀的例行体检。简直令人发指。 我给他们打了两次电话无果，最后找的health advocate解决。还有号称out of network bills被用各种理由拒，问题是我的保险就是PPO啊。我和Aetna, United HealthCare都argue过。吵的账单都是例行的，保险按条例应该付的。没吵过之前，我也活在保险不错的梦里。 很多人只是自己还没遇到过问题罢了。
红字部分说得不对 要看州，各个州规定不同。 填写XX state surprise medical bill certification form 保险公司会付 网外人和公司网内的价格 亲历两次。一次是让家医送验血单去最近的lab 抽血化验，没想到是网外； 第二次是做胃镜，医生取样送检的lab 也是网外。填完之后，保险公司都按网内结算
我个人没有碰到过。 我碰到的所有医院都是in network. 麻醉师都会提前跟你说好，in net work咋样 out of network 咋样。我看out of network 的医生诊所不但提前跟你说了，还非常配合billing.而且他们都会提前把钱给收了，让你自己去找保险公司报，不存在坑人。 比如生孩子啊，做b超这种医院的事情，医院都会主动做pre authorization,然后告诉你多少钱之后再给你book appointment,做procedure checkin的时候就把out of pocket 的钱给你收了。
红字部分说得不对 要看州，各个州规定不同。 填写XX state surprise medical bill certification form 保险公司会付 网外人和公司网内的价格 亲历两次。一次是让家医送验血单去最近的lab 抽血化验，没想到是网外； 第二次是做胃镜，医生取样送检的lab 也是网外。填完之后，保险公司都按网内结算 leilei 发表于 2025-02-25 19:27
大衣被禁 发表于 2025-02-25 19:28 我个人没有碰到过。 我碰到的所有医院都是in network. 麻醉师都会提前跟你说好，in net work咋样 out of network 咋样。我看out of network 的医生诊所不但提前跟你说了，还非常配合billing.而且他们都会提前把钱给收了，让你自己去找保险公司报，不存在坑人。 比如生孩子啊，做b超这种医院的事情，医院都会主动做pre authorization,然后告诉你多少钱之后再给你book appointment,做procedure checkin的时候就把out of pocket 的钱给你收了。
对的，去医院会有很多病人意想不到的费用。病人在医院见的每一个专业人员（医生，护士）都有可能额外收费。 病人可能以为就是一个护士陪着聊聊天，问问你睡眠如何，情绪如何，饮食如何，家里人都好吗……没想到那不是一个普通护士，人家也不是跟你聊天。事后病人就收到一莫名其妙的账单，对方理直气壮地说你接受了服务就得交钱！ 还有某个医生虽然是in network 但是他在这个医院工作时就是 out of network这种我们觉得匪夷所思，保险公司觉得很正常的事情。
剩下的9000， 你只有自掏腰包。 也许因为手术中使用了什么药， 也许用out-of-net的facility， doctor， 护士，麻醉师，还有莫名其妙的收费。。。。。 重要的是这9000即使你交了，也不计入insurance的out-of-pocket。
我曾经打电话out-of-net和insurance argue了半年，最后和insurance的接线员确定了美国看病的protocol
1， 找医生要所需治疗或手术的清单和价格，比如手术室，麻醉师，护士，lab。。。 2，给insurance打电话，发传真，搞清楚网内网外项目。每个项目cover多少钱 3，找医生说明，网外的项目，insurance不cover， 讨价还价； 网内项目超出insurance cover的部分，是不是要单独charge。 4， 根据2，3 确定自己最终掏多少钱，能不能负担起。 5， 突发医疗状况，如果不cover，就只能自认倒霉
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mark，谢谢
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欧巴那是用纳税人的钱给一小部分人谋福利。
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简直， 你当保险公司是上帝啊？
too simple, sometimes naive， 看看每年被美国保险公司坑破产多少自以为有医疗保险的中产家庭再说吧
这种情况下不是应该有9000的discount吗？医院既然接受这个保险不就等于接受了这个保险的定价？out of network又是另外一回事了
很多美华脱离美国社会
根本就不知道： In fact, up to 66.5% of people who file for bankruptcy cite medical bills as the primary reason.
一开始也没有good intention， 人家从来都是盈利性business，不是非赢利慈善机构！
还自以为啥都懂， 动不动讥笑别人不在美国，简直可笑的跟个傻蛋似的。
想的太美了
即使医生声称接受保险，在治疗中，会引入大量网外的医疗人员和设备，并且即使网内cover的医疗项目，保险公司也可以拒绝支付。
保险公司是你不需要他的时候，他是天使上帝，但等你需要他的时候，他是deveil恶魔。
这句美国老话，居然很多人都没听说过。
还抱着自己有医疗保险做黄粱美梦呢。
医院bill的项目保险公司未必都付啊，只cover它认为medical necessity的部分，这里面空间就很大了 之前UnitedHealth不就弄个新规定，麻醉只cover规定的时间，超时要自付
问题是保险公司也从来没有把各种事情说清楚。如果真是要命的时候，也只能认了。
问题是保险全付的，保险还能定个合理的价。不在保险，医生诊所张口就要钱，要多少患者就得给多少。美国真需要个物价局定市场价，政府不做这一步，简直就是让患者为鱼肉
当然是故意模糊不说清楚， 到时候你拖着病身，和保险公司的客服打交道，和保险公司的大律师团队打官司？ 你老华那一口蹩脚英语， 就别搞笑了！
没解，已经烂透了！
给美华提个醒，看病不仅仅是看医生，还要事无巨细地，紧密地，联系自己的insurance
那你这牙医不厚道。我的牙医做任何procedure之前都会先和保险preapprove一下，然后和我说我还要付多少钱，很多时候保险没有全cover，他也不另收我额外费用，可能他觉得从保险那里收到的钱够了
你这种情况是用了out of network 的医院吧, 如果in network 不可能发生这种情况。 保险公司和医生，医院都有合同。不是医院/医生说多少就是多少的。 所以，嗯，不要去out of network 的医院。 如果医院是In net, 但是找的麻醉师是out of net 咋办？这个看各个州的法律，比如新泽西法律规定，这种情况保险公司必须cover, 保险公司去讨价还价谈deal, 病人按in network 付钱/copay.
再说一遍，即使你的医生声称自己是in network， 但是治疗过程中会引入out network的人和设备，这些都是不cover的。
我给你讲个夸张的， 网上越的专科医生，后来发现他的office是临时租的，insurance不cover。
唯一可能的情况是这10000里面，有9000是保险公司认为没有事情批准或者没有medical necessity ，或者这个code不在医保范围，那么保险可以拒付，医院可以追讨且这笔钱不算在out of pocket 里面。
如果只值1000，难道不是保险公司跟医院的议价后只需付1000吗，9000就算discount掉了，不用付的。难道我理解错了？ 还有我接的我有次做检查，保险公司说不是必须要做项目，不用付钱，EOB上面显示我的自付也是0，我的理解是医生在检查之前没有问保险公司包不包，做了也白做收不到钱，算他们自己倒霉，我也没收到过医生的账单。这怎么说？
你理解错了。 手术不是划一刀。 要牵扯很多人员，药物， 设备和场地。 比如给你划刀的doctor是cover的，而lab， 是out network， 你就要掏钱。
我们州有No Surprises Act, 因为这个吗？
而且事先你往往是不知情的，就算侥幸知情也不敢拒绝的。
比如条款：如果手术中出现紧急等情况，需要什么什么人和设备介入抢救你小命，你是否同意？
你敢不同意吗？
这种情况主要是out of network引起的。一般使用in network就按协议价分摊
拜登临去前通过的，病人医疗账单不计入信用评分，川普肯定要推翻了吧
in network 的治疗，insurance也可以拒绝支付。
所有治疗前一定要和insruance确定好。
你这是没有做pre authorization. 美国所有大钱都要做pre authorization.
No surprise bill在这里就起作用了
虽然我现在用 Kaiser，非常简单，反正只要是 Kaiser 看病就啥不用管，只用付 copay
谁治理？ who cares，唯一一个想正经修正下的奥巴马，还被大妈们骂成渣渣。
就活该吧，we deserve all of it!
你说的是对的，大的项目一定要提前和保险公司确认。我去年有检查项目临到检查发现医院没给我去申请preauthorization, 只能取消预约重新约日子。否则没拿到授权，即使in network，保险公司也会拒绝理赔。而且即使拿到授权，草台班子还会有paper work的错误导致只能保险报销一部分，来回踢皮球，几个月都不一定能改正错误
将近20%GDP的行业，比军工都厉害。动别人的利益，那是要留学的。
大家好自为之，按我说的portocol，尽量把自己的损失减到最小
我的保险也是像你说的这样。我感觉LZ没搞清楚她的保险计划。
对呀，LZ这个情况是out of network 的情况。
记得前几年有一个改进，就是如果一台手术，医院是in network, 但是麻醉医生不是network里的，保险必须管，因为病人在手术台上，无法控制麻醉医生是谁。
所以，LZ这个情况，只要医院和诸岛医生是in network的，理论上的确只需要付100刀，剩下那9000 不用付
是的，这个事我几年前做个小手术的经历过，后来我还好心发帖分享了经过，被极端大妈骂得很惨，说我不在美国，幸亏是匿名分享的。最近在一个帖子里，我还回帖说这个out of pocket不是你说是out of pocket就是，要保险承认才行，不然不会累积到out of pocket里的，还被大妈们群嘲了，说我不懂什么是out of pocket。
我发现这个可能跟保险有关。我做手术那年的保险和现在的不一样。我这几年也没遇到这个问题，但是好像我现在的保险也没提醒我这个事了。
我也是这么理解的。我之前做了个手术，手术之后还有一些列要检查的，手术本身就max out out-of pocket 上限了，那一年我后面看的其他医生、做各种检查和拿药，都是一分钱没花。
别这么狭隘，也许无知的是你。华人上80%的信息都是错的，20%是有用信息。但我们经常相信80%错的信息，而 认为20%对的信息是无稽之谈
PPO
是啊，我也是这么理解的，楼主误导
嗯，厚道的牙医也不少的。我的牙医，所有service之前都提前给详细plan，价格，service内容啥的都列的清清楚楚的。万一出错，也是给waiver，不再多收钱了。
就算是out network 也是可以打折的 9000绝对不用全付 就算没有保险公司帮你砍价 你自己也可以跟医院谈 我亲身的例子
以前不觉得，最近一年身体出现问题，不停的跟医疗和保险扯皮，我真的是太不看好这个国家了。现在是越来越差，政府不去从根源解决问题，搞的都是直接伤害老百姓的东西，连obamacare 都要动，真是太差了。现在被裁的人这么多，要是连obamacare都没了，这些人看病都没保险。
烂死了
同意
以前都是preapprove ，而且会明确告知保险全付还是cover部分，剩下部分是多少需要自己付 就最近一两年开始，可能好多年已经这样，个列少，只是没碰到。现在变普遍，一踩一个坑，不只是牙医，还有其他的医生诊所，尤其是group那种。医生自己知只负责看病患，其他都是另外的部门负责，预约和报保险，各种不靠谱，有次复诊医生改成online，负责appt的一个怀孕白女没通知到，结果到了诊所她就各种撒谎，直到经理出面解决问题，还有个黑女给报错了保险，从帐户扣错了copay，也是不承认，还说保险卡不对有效期不对，她不负责查看保险cover各种理由，最后也是找经理解决。感觉会干的白女故意不干消极怠工，不会干的黑女不知到培训不够还是就不懂不学，总之最后都是坑患者
为啥还需要去讨价还价？菜市场吗？米国gdp最大的一坨原来是靠谁的嗓门大？
这就是明目张胆利用信息不对称抢钱。既然他们医院门清什么cover什么不cover，难道不应该通知到患者吗？不能因为医院业务垄断就明抢啊，价格也是他们自己要多少就得付多少。这太扯了
exactly. 如果医院在insurance network, 必须接受1000$的 prevailing charge。 这楼主是不是来美国没多久，还特喜欢指点江山。
既然保险公司有个收费标准，为什么政府不能履行职责，至少明确规定cover和不cover，让患者有知情权，以此有个稳固市场价格做参考？
除了保险公司，医院也是漫天要价，应该有个中立方，由政府制定参考价格上下浮动不超%，不然太过分了 有个保险公司定价，对医院医生有约束，但是医院医生不高兴价格太低，现在变成医院和保险公司神仙打架，患者遭殃 美国政府不该由着垄断资本（保险公司和医院都是）自由定价，任意鱼肉患者
换个牙医吧。我的牙医会事先出个预览，charge多少，保险付多少，自付多少，最后都是大差不差。
所以我一般无脑投民主党。 我
那如果是手术突发情况，我全麻的情况呢？ 根本不可能经过我同意啊？ 这种情况怎么算呢？
咋会有突发的手术呢？ 比如你被救护车送到医院？那你就要买个好一点儿的保险，了解一下家附近的医院哪个不在network,一般好一点儿的保险，医院都是in network.
那手术到一半，出问题了，要救人，需要之前没提到过的费用和人物物资呢？
已经换了，碰到了真像是吃个苍蝇一样恶心。不是不能付钱，而是被坑太恶心，还没处说理去
这个和保险公司吵过几次账单的都知道。 还有一次保险公司还拒付了我娃一张125刀的例行体检。简直令人发指。 我给他们打了两次电话无果，最后找的health advocate解决。还有号称out of network bills被用各种理由拒，问题是我的保险就是PPO啊。我和Aetna, United HealthCare都argue过。吵的账单都是例行的，保险按条例应该付的。没吵过之前，我也活在保险不错的梦里。 很多人只是自己还没遇到过问题罢了。
非常同意，保险业就知道挣钱，根本不关心你的死活。每次收到surprising bill, 花很长时间和他们理论, 但最后都是精疲力竭，实在没那时间只好当冤大头付钱了之。
现在越是好的保险越被坑的厉害，尤其像我们这种，看专科都不需要refer，但诊所医院故意隐瞒不通知，不在network的价格，患者没有还价的依据，有保险公司压着的in network他们医院动不了，out就变成医院说了算
红字部分说得不对
要看州，各个州规定不同。
填写XX state surprise medical bill certification form 保险公司会付 网外人和公司网内的价格
亲历两次。一次是让家医送验血单去最近的lab 抽血化验，没想到是网外； 第二次是做胃镜，医生取样送检的lab 也是网外。填完之后，保险公司都按网内结算
我个人没有碰到过。 我碰到的所有医院都是in network. 麻醉师都会提前跟你说好，in net work咋样 out of network 咋样。我看out of network 的医生诊所不但提前跟你说了，还非常配合billing.而且他们都会提前把钱给收了，让你自己去找保险公司报，不存在坑人。 比如生孩子啊，做b超这种医院的事情，医院都会主动做pre authorization,然后告诉你多少钱之后再给你book appointment,做procedure checkin的时候就把out of pocket 的钱给你收了。
你说的完全不对
保险公司可以报销部分，但是lab会继续Bill你补齐差价。
比如网外lab Bill你1000刀，argue后insurance按该项目网内价200刀报销80%, 也就是160刀。你自负付40刀。
然后你会收到lab 800+40的Bill。
这个差价你可以不用理会的吧
理论上你可以不理会任何Bill。 后果自负而已。
这里的牙医是黑心医疗里过度医疗的代表，我被老白男牙医坑过。
有保险公司压着价还可以避免跟诊所医院直接理论，虽然多出来的也不会给回到患者，但至少是能负担的。但也是医院医生不满意因为保险公司压医院诊所，没法实现高创收，所以现在两个打架，上有保险政策压价，下有医院对策用out of network 强行收费，患者即无提前被告知的知情权，也无要求价格调整的依据
你说的不对，这个情况是叫balance billing ,应该是你的保险公司和lab必须他们之间解决，一般发个surprise billing certiticate 给双方就可以解决了。很小的情况下还不行的话，可以向州政府投诉解决
我是因为中间换了保险，第一次报价批了看了价格签合同，中间换保险第二次批的价格一直没拿到但是诊所说没问题让继续治疗，直到大几千的账单，还是我们催着诊所才告诉我们，然后就换医生了，可能之前不通知也是怕我们换医生？不知道。但是通常医生好我们都是会继续，不会因为差价随意换。但这诊所的操作太恶心了
都说看州。 我的经历是两次都是网外lab 寄表让我填。填完了，保险公司重新处理。lab 只是bill了我网内应付的
insurance明确告诉我他们不管。 最后我和lab argue交了70%. 我和家里人说我打电后hourly pay 比省的钱多得多。
医生是不是in network最保险的是自己去保险公司网上查。 但是一般情况医生自己知道，也犯不着来骗你。注意，我这里说的是一般情况，毕竟这边医生大多数是私人诊所，靠口碑的。如果你遇到特例，骗子医生，那也没辙。 特别说明一点，不要光看医生名字，地址也要看。因为医生在不同地点，可能属于不同group, 一个group 是in，另外一个group 是out。 治疗过程中引入out of network 分几种情况, 基于假设你的医生是in. 一种是在医生办公室，很多都要Pre-auth. 打个比方，做胃镜，是的，有些医生办公室可以做胃镜的。医生申请pre-auth 的时候会把需要的都申请。pre-auth 有没有批准你可以打电话问保险公司，也可以问医生。还有就是麻醉，你要自己多问一句，麻醉师是不是在in。能在医生办公室搞得，一般都不是特别着急的，Pre-Auth 一定要搞清楚。 还有一种是医生说要去一个facility 做，那你要确定这个facility 是不是in. 另外一种情况是在医院，我之前也说了，如果医院是In net, 但是找的麻醉师是out of net 咋办？这个看各个州的法律，比如新泽西法律规定，这种情况保险公司必须cover, 保险公司去讨价还价谈deal, 病人按in network 付钱/copay.
真是到了美国能屈能伸，可以自己查帐可以讨价还价，这叫就喜欢自己亲自操办，但是绝对不能容忍国内看病医生看太快嗓门太大各个办事窗口跑来跑去，必须保证高大上。
Mark
别抱怨了，珍惜生命，换州搬家