Update: a. 关于 out of network 自付额计算误区 很多保险有 out of network coverage, 比如 保险 out of network cover 60%, 每年 out of network maximum out of pocket 20000, 新手可能误以为 看 out of network 最多也就cap 在 $20000，之后自己一分钱不掏。 这是一个极其严重的坑。原因在于 保险公司没有 negotiation power, 保险公只cover 自己认为的 Fair Market Value 的60%，病人首先完全 付 billing price - Fair Market Price 的差价。 举个例子，out of pocket deductible $6000（$6K）, 之后 保险公司 cover 60%， Maximum out of pocket 在 $20,000. 如果你去 out of network 做了一个手术，billing price 是 $ 150，000， 保险公司认为FMV 是 $20，000。那么你病人付的价格是 billing price $150K - FMV $20K = 130K deductible $6K （out of FMV $20K） （1 - 60%） * （20K - 6K) =5.6K 总计 130K + $6K + 5.6 K = 141.6K 保险公司认为你 年度 out of network 自负额是 6K + 5.6K = 11.6 K，还没有到达 $20K cap 结论：不要试图 用 out of network benefits 去看病
b.不要掉入 ground ambulance 坑 （to be updated) 结论：直升机救护放心用，有surprise bill管，ground ambulance 要先验证 in network
c. 不要掉入 in network denied coverage 坑 (to be updated) 结论： 一定要查CPT code是否 cover。尤其是啥VD之类， 如果不cover, 自费做一定要医生分开 order, 然后自费upfront 付现金拿好收据。
PS： 如果你是白卡，你是大爷，美国医疗随便用，反正自己不用掏钱！ —————————————-
(1) 去看任何一个医生之前，上保险公司的网站查确认 in network,而且一定要确认 医生的行医地点也要在保险公司网站上，然后打印一个 pdf file 不要相信 前台，所谓的billing department说的话，他们不付任何责任 acceptance 通常理解为 out of network (2) lab, 医院 这些术语 facility, 要单独去保险公司网站去查，确认是 in network 医生说给你送个order 到哪里去做，一定要查保险公司网站去确认 in network (3) 任何一个order， 要看单子上是什么CPT code, 同时问 ICD10 code， 拿着这个pair, 打电话问保险公司问 是不是 preventive (4) 年度体检，不要多问医生一句话，更不能问其他身体问题，否则你要交钱的。 （5）拍片子，手术这些（看医生，验血这些除外），一定要去保险公司的 网站，查找prior authorization 记录，否则不要去做。 （6） 疫苗这些，去Costco这种地方打，不用担心坑蒙拐骗 （7） 取药，要避免CVS，Walgreen这两个黑心店。我一般去Costco （8）如果吃多个药，每开一个新药，一定要去 www.drugs.com 或类似网站，查查新药是否和 已有药相互冲突，和自己长期慢性问题冲突，防止医生开药疏忽
youyouzou 发表于 2024-12-20 15:11 Update: a. 关于 out of network 自付额计算误区 很多保险有 out of network coverage, 比如 保险 out of network cover 60%, 每年 out of network maximum out of pocket 20000, 新手可能误以为 看 out of network 最多也就cap 在 $20000，之后自己一分钱不掏。 这是一个极其严重的坑。原因在于 保险公司没有 negotiation power, 保险公只cover 自己认为的 Fair Market Value 的60%，病人首先完全 付 billing price - Fair Market Price 的差价。 举个例子，out of pocket deductible $6000（$6K）, 之后 保险公司 cover 60%， Maximum out of pocket 在 $20,000. 如果你去 out of network 做了一个手术，billing price 是 $ 150，000， 保险公司认为FMV 是 $10，000。那么你病人付的价格是 billing price $150K - FMV $20K = 130K deductible $6K （out of FMV $20K） （1 - 60%） * （20K - 6K) =5.6K 总计 130K + $6K + 5.6 K = 141.6K 保险公司认为你 年度 out of network 自负额是 6K + 5.6K = 11.6 K，还没有到达 $20K cap 结论：不要试图 用 out of network benefits 去看病
b.不要掉入 ground ambulance 坑 （to be updated) 结论：直升机救护放心用，有surprise bill管，ground ambulance 要先验证 in network
c. 不要掉入 in network denied coverage 坑 (to be updated) 结论： 一定要查CPT code是否 cover。尤其是啥VD之类， 如果不cover, 自费做一定要医生分开 order, 然后自费upfront 付现金拿好收据。
PS： 如果你是白卡，你是大爷，美国医疗随便用，反正自己不用掏钱！ —————————————-
(1) 去看任何一个医生之前，上保险公司的网站查确认 in network,而且一定要确认 医生的行医地点也要在保险公司网站上，然后打印一个 pdf file 不要相信 前台，所谓的billing department说的话，他们不付任何责任 acceptance 通常理解为 out of network (2) lab, 医院 这些术语 facility, 要单独去保险公司网站去查，确认是 in network 医生说给你送个order 到哪里去做，一定要查保险公司网站去确认 in network (3) 任何一个order， 要看单子上是什么CPT code, 同时问 ICD10 code， 拿着这个pair, 打电话问保险公司问 是不是 preventive (4) 年度体检，不要多问医生一句话，更不能问其他身体问题，否则你要交钱的。 （5）拍片子，手术这些（看医生，验血这些除外），一定要去保险公司的 网站，查找prior authorization 记录，否则不要去做。 （6） 疫苗这些，去Costco这种地方打，不用担心坑蒙拐骗 （7） 取药，要避免CVS，Walgreen这两个黑心店。我一般去Costco （8）如果吃多个药，每开一个新药，一定要去 www.drugs.com 或类似网站，查查新药是否和 已有药相互冲突，和自己长期慢性问题冲突，防止医生开药疏忽
youyouzou 发表于 2024-12-20 15:11 Update: a. 关于 out of network 自付额计算误区 很多保险有 out of network coverage, 比如 保险 out of network cover 60%, 每年 out of network maximum out of pocket 20000, 新手可能误以为 看 out of network 最多也就cap 在 $20000，之后自己一分钱不掏。 这是一个极其严重的坑。原因在于 保险公司没有 negotiation power, 保险公只cover 自己认为的 Fair Market Value 的60%，病人首先完全 付 billing price - Fair Market Price 的差价。 举个例子，out of pocket deductible $6000（$6K）, 之后 保险公司 cover 60%， Maximum out of pocket 在 $20,000. 如果你去 out of network 做了一个手术，billing price 是 $ 150，000， 保险公司认为FMV 是 $10，000。那么你病人付的价格是 billing price $150K - FMV $20K = 130K deductible $6K （out of FMV $20K） （1 - 60%） * （20K - 6K) =5.6K 总计 130K + $6K + 5.6 K = 141.6K 保险公司认为你 年度 out of network 自负额是 6K + 5.6K = 11.6 K，还没有到达 $20K cap 结论：不要试图 用 out of network benefits 去看病
b.不要掉入 ground ambulance 坑 （to be updated) 结论：直升机救护放心用，有surprise bill管，ground ambulance 要先验证 in network
c. 不要掉入 in network denied coverage 坑 (to be updated) 结论： 一定要查CPT code是否 cover。尤其是啥VD之类， 如果不cover, 自费做一定要医生分开 order, 然后自费
PS： 如果你是白卡，你是大爷，美国医疗随便用，反正自己不用掏钱！ —————————————-
(1) 去看任何一个医生之前，上保险公司的网站查确认 in network,而且一定要确认 医生的行医地点也要在保险公司网站上，然后打印一个 pdf file 不要相信 前台，所谓的billing department说的话，他们不付任何责任 acceptance 通常理解为 out of network (2) lab, 医院 这些术语 facility, 要单独去保险公司网站去查，确认是 in network 医生说给你送个order 到哪里去做，一定要查保险公司网站去确认 in network (3) 任何一个order， 要看单子上是什么CPT code, 同时问 ICD10 code， 拿着这个pair, 打电话问保险公司问 是不是 preventive (4) 年度体检，不要多问医生一句话，更不能问其他身体问题，否则你要交钱的。 （5）拍片子，手术这些（看医生，验血这些除外），一定要去保险公司的 网站，查找prior authorization 记录，否则不要去做。 （6） 疫苗这些，去Costco这种地方打，不用担心坑蒙拐骗 （7） 取药，要避免CVS，Walgreen这两个黑心店。我一般去Costco （8）如果吃多个药，每开一个新药，一定要去 www.drugs.com 或类似网站，查查新药是否和 已有药相互冲突，和自己长期慢性问题冲突，防止医生开药疏忽
这些都是入门常识级别的。 和医生求情 “改” (实际上是 addendum, 不能改）medical notes, 然后push billing department 改CPT给保险公司重新 cover 和保险公司要求设立 special case 事后把 out of network 变成 in network appeal 和 out of network 事前 电子邮件 讨价还价，确认maximum out of pocket push 余生和保险眼公司 peer to peer review, 找政府投诉保险公司提供证据 … 这些才是掉到坑里以后自救有点难度的项目
我也刚被PCP和lab收费了，我直接拒付，他们送去collection了。我反正不买房不买车了，不到100，据说也不上信用记录，随他去了。 年度体检，当场前台说保险cover，见到医生我啥也没多说啊，但是可能因为我第一次见他，他对我毫无了解，问东问西半天，所以他们还是bill的diagnostic, 我去保险公司抗议，保险公司说你得去找医生办公室改billing, 我找医生，他们改成另外一个disagnostic code了，还是得我出50， 抗议了半天无效。连带的验血也要我出40多。 反正明年搬家这个医生是再也不去了。到google review上看了一下，前人已经有提到过，"Bad experience - business is more important than health care. Being transactional is not good health care" 我就cut and paste给了一个一星。
la90039 发表于 2024-12-20 16:43 我也刚被PCP和lab收费了，我直接拒付，他们送去collection了。我反正不买房不买车了，不到100，据说也不上信用记录，随他去了。 年度体检，当场前台说保险cover，见到医生我啥也没多说啊，但是可能因为我第一次见他，他对我毫无了解，问东问西半天，所以他们还是bill的diagnostic, 我去保险公司抗议，保险公司说你得去找医生办公室改billing, 我找医生，他们改成另外一个disagnostic code了，还是得我出50， 抗议了半天无效。连带的验血也要我出40多。 反正明年搬家这个医生是再也不去了。到google review上看了一下，前人已经有提到过，"Bad experience - business is more important than health care. Being transactional is not good health care" 我就cut and paste给了一个一星。
a. 关于 out of network 自付额计算误区
很多保险有 out of network coverage, 比如 保险 out of network cover 60%, 每年 out of network maximum out of pocket 20000, 新手可能误以为 看 out of network 最多也就cap 在 $20000，之后自己一分钱不掏。
这是一个极其严重的坑。原因在于 保险公司没有 negotiation power, 保险公只cover 自己认为的 Fair Market Value 的60%，病人首先完全 付 billing price - Fair Market Price 的差价。
举个例子，out of pocket deductible $6000（$6K）, 之后 保险公司 cover 60%， Maximum out of pocket 在 $20,000. 如果你去 out of network 做了一个手术，billing price 是 $ 150，000， 保险公司认为FMV 是 $20，000。那么你病人付的价格是 billing price $150K - FMV $20K = 130K deductible $6K （out of FMV $20K） （1 - 60%） * （20K - 6K) =5.6K 总计 130K + $6K + 5.6 K = 141.6K
保险公司认为你 年度 out of network 自负额是 6K + 5.6K = 11.6 K，还没有到达 $20K cap 结论：不要试图 用 out of network benefits 去看病
b.不要掉入 ground ambulance 坑 （to be updated)
结论：直升机救护放心用，有surprise bill管，ground ambulance 要先验证 in network
c. 不要掉入 in network denied coverage 坑 (to be updated)
结论： 一定要查CPT code是否 cover。尤其是啥VD之类， 如果不cover, 自费做一定要医生分开 order, 然后自费upfront 付现金拿好收据。
PS：
如果你是白卡，你是大爷，美国医疗随便用，反正自己不用掏钱！
—————————————-
(1) 去看任何一个医生之前，上保险公司的网站查确认 in network,而且一定要确认 医生的行医地点也要在保险公司网站上，然后打印一个 pdf file 不要相信 前台，所谓的billing department说的话，他们不付任何责任 acceptance 通常理解为 out of network
(2) lab, 医院 这些术语 facility, 要单独去保险公司网站去查，确认是 in network 医生说给你送个order 到哪里去做，一定要查保险公司网站去确认 in network
(3) 任何一个order， 要看单子上是什么CPT code, 同时问 ICD10 code， 拿着这个pair, 打电话问保险公司问 是不是 preventive
(4) 年度体检，不要多问医生一句话，更不能问其他身体问题，否则你要交钱的。
（5）拍片子，手术这些（看医生，验血这些除外），一定要去保险公司的 网站，查找prior authorization 记录，否则不要去做。
（6） 疫苗这些，去Costco这种地方打，不用担心坑蒙拐骗
（7） 取药，要避免CVS，Walgreen这两个黑心店。我一般去Costco
（8）如果吃多个药，每开一个新药，一定要去 www.drugs.com 或类似网站，查查新药是否和 已有药相互冲突，和自己长期慢性问题冲突，防止医生开药疏忽
🔥 最新回帖
谢谢，我记下来了，很有用。
那是你比较lucky，或者你的医生比较flexible ，没有告诉billing department 需要额外收钱的billing code. 我亲身经历，annual check 去了一个新诊所，跟新的家庭医生聊了些有的没的（也没开prescription什么的），结果给我开了一个billing code。本来那次保险应该100% cover的，但是就因为多聊了几句话，无良医生给我开了$400的billing code
马克马克！跟health insurance 打交道 遇到的坑
我也稀里糊涂的，以为所有药店价格应该都差不多，区别是离家远近和服务态度，我是有多肤浅。。。有没有人总结总结药店的坑？
🛋️ 沙发板凳
如果这么说，只有读医，才能自信点。
自己懂英文，上述是能够做到的。
说不清这是去看病还是游戏通关...
看病之前，走路途中，防止掉坑被抢劫 😂
这些都是入门常识级别的。
和医生求情 “改” (实际上是 addendum, 不能改）medical notes, 然后push billing department 改CPT给保险公司重新 cover
和保险公司要求设立 special case
事后把 out of network 变成 in network
appeal
和 out of network 事前 电子邮件 讨价还价，确认maximum out of pocket
push 余生和保险眼公司 peer to peer review,
找政府投诉保险公司提供证据
… 这些才是掉到坑里以后自救有点难度的项目
懂英文跟拿个PhD差别还是很大的，等你掉坑那天别忘了来读一下自己的回帖
掉过坑两回，对方不要脸撒谎了，只好认了，加起来不到$100
也没办法，打电话到州政府，转着问了一圈，最后对方告诉我没有对医院的监管部门。
我这么多建议，都是防掉坑，被逼着练出来的。
这个制度不改革，就算拿了PhD也还会掉坑的 要对美帝的系统有信心
我虽然全A成绩 quit phD了，在医疗避坑上，比PhD强多了
以前可不是这样！
working class, 家里有娃还要照顾，你说有多大可能？
要是中国在墨西哥位置，你住在边界附近，这个可能性还挺大的。我在南加，N年前，娃的乌克兰移民钢琴老师离婚的，估计没有保险，问了本市做要10万美元，开车到墨西哥做了，大约1/4不到的价格，教钢琴的钱还能负担得起。
但是我看到这医疗系统就想骂人！
本来就病的神魂颠倒，还得写一篇博士论文；果然美国人民不是普通材料制成的。
美华不知道怎么回事，一旦出国了就变得通情达理了。
“(4) 年度体检，不要多问医生一句话，更不能问其他身体问题，否则你要交钱的。” 每次wellness check医生都问我🈶什么问题，我也每次都问，从来没被多收钱。
你说的还真是这么回事！
我对美国医疗认识：贵而且烂，偶尔能碰到几个好医生！
你碰到好医生了，要珍惜！
人权 和 资本家吸血赚钱比，是个屁！
任何一个order， 要看单子上是什么CPT code, 同时问 ICD10 code， 拿着这个pair, 打电话问保险公司问 是不是 preventive
年度体检，不要多问医生一句话，更不能问其他身体问题，否则你要交钱的。
这两个亏我都吃过，几年前年检时多问了一句话，血检lab bill 收到时要自费600多，和lab,医生，保险公司扯皮半年说查了不是preventive 的项目。最后交了400多。
本来 in network 合同价 $100，billing price $1000, 保险据付，然后你祈求打折 $500，然后你觉得赚了 😂
You got it.
最烂的是：加拿大！慢，且医生不负责，外加狗屁不通。 左腿有病，锯掉了右腿。 手术钳子落在了肚子里，是家常便饭。 这在中国，是相声里才有的虚构故事，在加拿大是活生生的现实。
弗罗里达医生也不甘落后 ！
听你这么说我也不打算换了，她有经验也负责。
不不不。 拒付的是$100。根本没有$1000啥事。 最后，你支付$50。
要是我能碰到这种，我每年送个几十块钱的gift card表示一下谢意！
美国医生要钱，加拿大医生要命。
保险公司希望所有病人都这样才好。
问题是，人吃五谷杂粮，咋就可能不生病呢？
其实我的PCP很好了，你问题时，她告诉我我要回答就要收钱了。
是医生的助手管的，病人需要盯着关键时间点
助手也会犯错误的，只能病人擦屁股！
我也刚被PCP和lab收费了，我直接拒付，他们送去collection了。我反正不买房不买车了，不到100，据说也不上信用记录，随他去了。
年度体检，当场前台说保险cover，见到医生我啥也没多说啊，但是可能因为我第一次见他，他对我毫无了解，问东问西半天，所以他们还是bill的diagnostic, 我去保险公司抗议，保险公司说你得去找医生办公室改billing, 我找医生，他们改成另外一个disagnostic code了，还是得我出50， 抗议了半天无效。连带的验血也要我出40多。
反正明年搬家这个医生是再也不去了。到google review上看了一下，前人已经有提到过，"Bad experience - business is more important than health care. Being transactional is not good health care" 我就cut and paste给了一个一星。
haha ,我娃年度体检的时候，儿医说你还有什么身体方面的concern吗？我问之前特地问她，会不会问了问题就变成了普通门诊而不是regular checkup，她说不会不会，还是regular checkup，于是我再问。。。
实话说真也太坑了。。。
那你的医生还算有道德。我本来没想问，是医生主动问我有什么不舒服或问题吗？故意套我。我还跟面试一样努力想了几个问题呢，想着来都来了，就顺便问问呗。
保险公司说你得去找医生办公室改billing, 我找医生，他们改成另外一个disagnostic code了，还是得我出50， ～～～～～～～
你这个已经是下一级的难度了。能帮你改code的医生已经很不错了。
美国医生真金贵啊。我有次脖子落枕，刚好年度体检，问医生，她说今天只管年度体检的事情，落枕的事你另外make an appointment来咨询。
我这个是中国大陆一代，来美国做PCP的。偶尔在疫情期节发现她的“博客”内容，看了就觉得是很难得很负责的PCP。
疫情期间她死了不少很老的病人，就这样前后打了三次电话，大约9个月才等到有空位置接受我。可惜对我还是晚了一点，自己命运不济！
至于吗，就$100，这么折腾。我看美国医生20多年，没碰到这些问题。可能偶尔碰到out of network最后和保险公司多扯几次皮后来也付了。唯一一次亏了几千块钱的是坐救护车，那次被坑死了。以后不紧急的情况下不要坐救护车。能自己开车就自己开😢
体检只有20分钟，包括写病历给保险公司。PCP这嚒做，我完全理解！
那个医生医院态度都特别烂。
我闲着也是闲着，上班那点活，对我容易（对老美可是work hard),关起门来就打电话搞清楚。
真心怕被坑，只能自我学习。
救护车这个，我娃自己摔成脑震荡吐，我开着车子就去ER了，10分钟多点，没想到叫救护车。
最近才知道救护车 是个 很大的 坑，surprise bill 都不管。
打电话给911，都特意说不要救护车来 😂
关键是我要求她顺便看一下，charge两次的钱，省得我再跑一趟，被拒绝了。
还有下一个病人。PCP忙死忙活，也要喘口气啊，我完全理解！
不管是100、1000还是十万、一百万，本质上是一样的，都是乱收费。可能就是吃准病人不会因为小额charge花费精力，所以常常这样揩油。
我那次是撒谎收费，说给了我一个小东西。
现场是：护士拿进来，我一看已经有了，说不需要，护士拿走了。医生进来了，我还特意说了一下那个小东西护士拿进来我让拿回去了。
医生上面写了给我拿了，医院找收费！
打电话回去要求改，整个医院和医生 态度极其恶劣，我就杠上了！
是的，救护车绝对大坑。我不知道如果打911来的救护车拉你去医院会是啥收费？用过的人来说说。我们是ER送医院时被狠狠坑了。
第7项 请问你碰到什么事在CVS 这种店了？乱扣钱，拿错药？唉，Costco 离家远不少
谢谢分享
谢谢楼主总结！
手动点赞！ 前几条涉及到钱，想开了，能少被坑就好，真被坑了也不用难受； 最后一条很重要， NM家庭医生并不注意这个，要么主动提出自己正在吃的药，问一下是不是有干扰。要不自己回家查。
另外也要了解自己的身体特征，什么药对自己这特证风险大！比如血小板偏低就要注意尽量不吃NSAID 抗菌药。身体是自己的，自己要花时间去学习。
已经如此 嘲讽也没有用 谢谢楼主整理这些 收藏
1你运气好，2你没查多余的检查，3保险好什么检查都包
我旧的保险，我有次查体想测个维生素D，PA就问我觉得疲倦吗，我说有的时候啊，谁偶尔都会觉得疲倦吧。然后就成了看病visit，要自付150.我打电话argue，人家说code那样提交的不能改不然算fraud，好吗trick我就不算fraud。 新的保险体检抽血想测啥测啥。 层主如果问完了想做个B超也肯定会被改成看病的。
是的，我疫情之前年检的时候和医生啥都聊，从来没有收过费。老太太疫情期间退休了，我就换了个医生，人家问我有什么问题，我依然绞尽脑汁想想自己有没有什么可以问的，结果就是来了一张账单，老实了，再不乱问了。
我家庭医生有这样，都写进报告里了的，也没有收钱啊。我以前的家庭医生也这样。而且平时本来就可以打电话免费咨询的。我医生直接告诉我有事先打电话，电话里能解决就不用去看她，免得我还要花钱。
谢谢好心分享，第四点我以前碰到的医生都是可以随便讨论的，都很耐心回答我，今年换了一个因为以前的退休了，hoho,问了个睡眠问题，马上医生提醒我这是健康体检，code不一样，艾玛我是在见律师吧，上个班说得每句话都在想能不能收钱。
至于医疗保险，那就更是灯下黑。
楼主的建议真的非常有帮助！
150块账单没有明细
现在经常有不报销的。连我体检的lab竟然也要我自己出钱。打电话保险公司说要bill as preventative, not regular labs. 懒得折腾直接付了。
我觉得医疗保险大家都会比较小心，特别是门诊，一般都不会有在网络外的问题出现。其实牙医是个特别黑的坑，我看了好几年的牙医，病人多了就故意出网络，然后就可以随便收费，很多时候病人跟着一个牙医好久都不知道他们的这个操作。
当时问不收钱，事后打电话咨询体检结果，我被收过钱，说是virtual clinic，按门诊收费。
这种完全取决于医生 😂
Mark 最后一点
谢谢分享。
我就因为问了被额外收了300块，俩娃，总共加上体检不到30分钟。别提有多黑了。关键时医生问我🈶什么别的问题不。
这个也是真多的，我就被这个理由多charge过钱。就是体检范围外一概不要问，一般医生问了就问了不会charge你钱，但是如果她file了charge你钱也没错
赞
那是你遇到不错的医生了
学习一下