居然没人看啊 好伤心💔 先去给学生考试去了 maomao987 发表于 2024-01-17 13:47
国内很多体检含这个小剂量CT 很多人被发现有结节 后来去复查 发现没有了 这种情况应该如何处理呢？ 麻辣粉丝 发表于 2024-01-17 13:53
隔三差五就能看到有人来问关于肺癌的问题， 可能肺癌实在太普遍了， 很多人踊跃发言， 甚至半个“专家”的感觉， 用上一堆专业术语， 大概真的好多人有亲戚朋友的第一手经验来分享， 还是很有说服力的。 很遗憾的是， 这些大部分是以偏概全， 只知其然不知其所以然，让真正需要帮助的病友听到很多相互矛盾的资讯， 加大了对医生的不信任和造成不必要拖延比如second opinion, third opinion , too many cooks in the kitchen 的局面。 在这里， 做个小科普， 不涉及clinical trial, future direction， 找一个合适的high volume 好医院， 然后就听医生的， 此处划重点。 肺癌是除了皮肤癌外最常见的癌， 治疗可以高度标准化， 一直到stage 4 second/third line治疗前， 除非是大型三期trial, 其他的一般人无特殊情况不需要考虑 phase 1-2 trial. 第一部分就从肺结节说起吧。 maomao987 发表于 2024-01-17 13:01
CT每年筛查有必要吗，查出真肺癌比例多少。有足够高的敏感性和特异性吗，还是得不偿失。 jeso1 发表于 2024-01-17 14:22
这个东西要怎么早发现？美国这边年检都不让照x光。等有症状就太晚了 liliaqua 发表于 2024-01-17 13:48
谢谢科普！也在国内ct说有小结节，找几个医生看都说没事，让每年复查观察。夏天又准备回去，不知道应不应该再检查一下还是等一年再看。 meishan123 发表于 2024-01-17 14:18
在这里， 做个小科普， 不涉及clinical trial, future direction， 找一个合适的high volume 好医院， 然后就听医生的， 此处划重点。 肺癌是除了皮肤癌外最常见的癌， 治疗可以高度标准化， 一直到stage 4 second/third line治疗前， 除非是大型三期trial, 其他的一般人无特殊情况不需要考虑 phase 1-2 trial.
这个帖子不是看病， 就是科普。 请大家不要让我看片子， 也不要私信病例。 我平时给人看病， 要提前收集很多资料， 才能有效地跟病人给出治疗方案， 每个治疗方案都是customized，我不缺活儿啊， 请大家手下留情， 看重点， 请找靠谱的医院， 然后听医生的。
谢谢一些层主的补充 Robertyy - 推荐NCCN，这个还是很权威的，有patient/caregiver 版， 很推荐给大家。 还有professional 版， professional 版大家都可以自己注册然后下载。 但是我并不推荐大多数的人带着看着一知半解的文献， 问医生为啥不这么治不那么治，这样只会耽误您和家人宝贵的就诊时间讨论有意义的内容， 否则医生光顾着回答那些五花八门的问题， 失去了重点。 现在NCCN更多的是一个 umbrella ,划了标准化治疗的范围， 但里面的差别， 原由等， 真的是写给内行看的，对不是我小专业的部分，我也不全知道里面的ins and outs, 而且这几乎是每几个月就会更新一次的。
第一部分就从肺结节说起吧。
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楼主有空请讲讲 SBRT
🛋️ 沙发板凳
有些人的肺因为有其他的疾病， 常见的比如COPD，asthma, 肺炎，癌症， inflammatory nodules, 不常见的 ILD，sarcoidosis 等， 本应该看着很清爽的肺就变得不一样了。 有的影像学上的变化是一片一片的 ， 有的是一块区域， 有的就是一个局部一个点， 这样我们就引入 pulmonary nodule / ground glass opacity 的可能 。 在CT上， 看上去就是白色/灰白的 （比空气密度高，但是远远低于骨头）。
影像学医生可以通过观察这个“点” 的大小，类似的有多少， 特征样子， density， 分布， 边缘， 以及其他的周边情况， 结合临床症状来猜测这是什么。 这种猜测的准确度是个范围，下面会讲。 主要的就是两类， 肺结节（ solid nodule) vs. 毛玻璃状 （ ground glass opacity)
当一个人一下子被发现有好多好多nodules, 要么怀疑是转移的癌（可以是肺原发 一般会有个别比较大的， 也可以是从别的地方转移来的）， 大多是 怀疑是infectious, 要么是inflammatory. 这里不继续讨论了。
我们这里集中讨论 solitary pulmonary nodule ， 广义上 那种2-3 个 也算在内。
简单的说， 越大的越可能是癌， 长得越快的越可能是癌， 有吸烟史的越可能是癌， 边缘越不光滑spiculated ( 像星星一样发散？) 越可能是原发肺癌， 尺寸会变小/消失的大概率不是癌， 小的钙化大概率不是癌 （注意， 癌也会钙化， 一般是治疗了一段时间后）。
如果除了癌/原位癌还有可能是什么？ inflammatory /infectious . 比如以前肺部受过伤/感染留下的疤痕， 风湿关节炎/各类结缔组织病对肺造成的影响， 血管瘤， 脂肪瘤 等等，这里我就不列举了， 好多病我也不知道中文叫什么。
如果一个有经验的医生看到一个SPN（只看CT）, 说大概率是癌 ， 大概率， 切出来90 % + 是癌。 网上有各种发表的公式， 比如mayo clinic的， 把这些“经验值” 量化成metrics ， 然后估算。 我等会去补个链接。 但是实际上， 比如我跟病人说90% 是癌（不想说死了， medical legal reason)，就是我觉得99% 是癌 ，我以前是小医生的时候老想着做研究归纳个很厉害的nomogram, 我现在发现这个经验真的没那么容易几句话说明白， 很多时候就是把各方面放在一起的考量。
什么叫做大什么叫做小， 一般来说5mm 是个分水岭。5mm 以下的可以不用管， 5 mm +的需要回访。 但是所有的都是从一个细胞开始的啊， 所以我觉得从统计上/普查的角度上是有数据支持的， 但是如果我有个4mm nodule, 我一定会回访的。
所以， 介于我们这版上人大多都是有点事睡不着的性格， pulmonary nodules 都应该随访，尤其是有过癌症的病人， 直到很长一段时间不再发生变化， 或者病人别的健康出现问题， 就算知道是肺癌也不会治疗了， 比如别的疾病的预后只有一年不到了， 那继续回访一个小小的pulmonary nodule就没有意义了。 这个很长一段时间的稳定可以是1-2年， 也可以是3-5 年， 要看这个是大小长相如何， 怀疑度有多高。 因为一般来说， 真正肺癌不太可能1-2年都不长大。 平时follow-up, 一般的CT足够了， 用不用增强显影剂， 我以后另说， 简单说来在最开始诊断阶段是必须的， 单纯follow-up 阶段不重要， 要看nodule 位置/转移风险， 听医生的安排。
如果医生觉得足够怀疑了， 下一步安排就是PET了。 PET 在7mm 以上的就应当约起来， 小于7mm, PET/CT 的分辨率不足已排除（没有信号不等不是癌）， 但是如果有信号（ FDG avid） 那说明很可疑。 PET/CT 可以看有没有metabolic activity (癌症/炎症）， 看有没有转移。 FDG avidity 的信号强度是SUV， 这个有时候跟仪器有关， 所以在不同地方做的PET， 数值不能直接比较。
这里要说明一点， 如果PET negative， 但是CT看着还很可疑， 应该听医生的继续做活检， 有些肿瘤就是不怎么有FDG 信号。 如果活检为negative, 请继续CT 回访。
如果PET显示就那个nodule is hot ( 有信号）， 其他地方没有，那么就要高度怀疑是早期肺癌。
我打算直接贴别人做的得漂亮图了， 大家别介意。 ref.PMID: 26760594。 这是一篇给family doctor 的guideline ， 2015 年发表的， 有点旧， 但是也没啥大的变化。
下面说一下GGOs. 这是一种影像学上的描述， 形容的是那种密度很低， 结构很松散的变化， 所以不是特指某种诊断。如果有好多/一些区域 GGOs 大部分都是infectious/ inflammatory , 比如新冠，非典型性肺炎 （ 这里不是特指当年的 SARS， 这里为atypical pneumonia) , aspiration, pulmonary edema, 等等。 这就为甚么好多人新冠以后， 如果有过明显的肺部感染， 很有可能会有遗留。 这些大部分随着时间推移， 会自己消失， 年纪大的人， 愈合力比较差， 而且说不定过阵子又有别的肺部问题，所以有长期存在的可能， 甚至还有新的。 总的来说， 这些GGOs都不需要担心, 是否完全消失都不是很要紧。 医生通过pattern recognition, 临床表现可以判断这是不是属于这种情况（ 其实这种一大堆的GGOs ， 有点病史的，还是蛮好判断的） 。
下面说一下这种只有一个或者若干个的情况， 甚至在没有肺炎的情况下， 每次检查都长一点， 或者多若干个新的。 这个就要考虑adenocarcinoma spectrum disease， 可以简单理解为pre-cancerous changes, 不是所有的都会变成invasive cancer，长的快的， 新增加的密度， 都是早期恶化的信号， 就需要进一步诊断治疗。当然， 之前提到了良性变化任然都有可能，尤其是只有若干个的情况， 所以需要CT随访。
下面说Management （不一定是治疗）。 如果高度怀疑早期肺癌， 下一步就是完成剩下的影像诊断， 外加做治疗前的评估检查。 staging - MRI head with gadolinium ( 很小的，或者认为很低风险的GGO, 分布在周边的肿瘤可以省去） ，PET上的有疑问的地方需要跟进 ， 骨扫描， MRI， CT， US等等。 pretreatment evaluation - pulmonary function test, +/-pulmonary perfusion test, +/- echocardiogram 等等。 活检 - 总的来说是应该尽可能活检， 但是有的因为位置不好 ， 或者疑似度非常高， 或者活检并发症风险很高， 或者觉得活检的yield 很低 （ 比如 GGOs), 会选择直接手术 或者 放疗。
治疗方法总的来说两种 - 手术切除， 精准放疗 （SBRT）。 那些上来就用药物（化疗，免疫， target therapy） 都不是根治治疗早期肺癌的方案。 哪怕有EGFR， ROS1，ALK mutation， 只使用药物也都不是能根治的选择， 请大家擦亮眼睛， 如果不是特殊情况（比如无法手术，无法化疗， 有别的life threatening illness） ， 请用second opinion。 这些药物治疗可以在术后用， 降低复发率。
非常偶尔情况， 小肿瘤长在很不好的位置， 需要先上药物来缩小肿瘤/帮助手术容易从重要器官剥离出来， 其实这种情况已经不属于早期肺癌的范畴， 一般都已经是stage II-III。
手术切除 手术可以切一小牙（ wedge resection）， 一大牙（ segmentectomy) , 一叶 （ lobectomy） ， 一侧肺（ pneumonectomy), 简单理解是肺是像树杈一样， 可以比较容易的切掉一小部分靠外侧的， 但是如果肿瘤长在主干附近， 就得牺牲得更多肺。 现在当然想办法切掉一部分中间的再把剩下的树杈接回去， 比如类似sleeves这些特殊处理， 要看肿瘤情况和外科医生水平了。
标准治疗 stage I 非小细胞肺癌 NSCLC （adenocarcinoma , squamous cell carcinoma, large cell etc) ， the gold standard is lobectomy with lymph node sampling. 这里划一下重点， 是要把整个有肿瘤的肺叶切除外加取几个周围的淋巴结检查一下才算， 那种切一小牙一大牙的都不算. 有些病人肺功能有点差或者不足以承受损失整个一叶肺， 而且需要肿瘤位置合适， 往往会被考虑切小牙。 局部复发率 （ local recurrence) lobectomy 大概在5-10%， wedge resection 大概在 10-20 %， 因为wedge因为剩下的肺还在， lobar recurrence 跟lobectomy 简直不能比较（ 几乎归零了）
SBRT
如果答案是有些风险， 那么请和你的家庭医生联系， 讨论一下你觉得你的“高危风险”， 你和医生决定要不要做， 做什么检查。 之前有过研究用X-ray 来筛选，从population 角度， 没有发现有什么显著的好处。 但我认为CXR还是有一席之地的。 关键是什么时候做， 派什么用场。
Chest X-Ray - CXR, 一般情况下照一个后前的（PA）， 照一个侧面的, 偶尔有其他特定姿势的。 辐射计量低， 便捷， 便宜，几乎不用预约， 大的问题一眼就能看出来， 来决定要不要继续跟进CT。 那么CXR能不能看到肺结节呢？ 这个取决于结节的大小， 位置， 形态， 肺的情况，少部分是读片人的水平。 比如结节藏在心脏/mediastinum 前后方， 就比较难被发现， 靠近胸骨/横膈膜/脊椎也很容易隐藏， 肺很糟糕， 藏在肺炎里面， 或者一叶collapsed 的肺里， 不太可能判断里面是什么。 这种情况就要等肺炎好了去做CT复查一下， 尤其是年轻人莫名其妙得肺炎， 再就是老烟民的反复肺炎。 简单说， 如果咳嗽一直不好（儿童除外），喘不上气， 咳血， 也应该去做一下CXR。
现在来说， 如果有30pack year smoking history以上 ( 每天的包数x 吸烟年数 总和） yearly CT。 cdc 现在的指南是 Have a 20 pack-year or more smoking history, and Smoke now or have quit within the past 15 years, and Are between 50 and 80 years old. 加拿大比较讲究社会资源choosing wisely (穷) ， 范围更窄点 For adults aged 55-74 years with at least a 30 pack-year smoking history , who currently smoke or quit less than 15 years ago.
从我临床的经验上来看， 我觉得那个已经戒烟15年就不需要了这个条件 也许有统计意义， 但是临床上有点太乐观了， 我看了太多戒了三十四十年的人， 仍然会得癌的， 但一般都是总烟史/龄比较高的人。 所以如果您和家人如果烟史够高， 我想家庭医生绝不会拒绝你照个CT的。
有人觉得除了一点辐射剂量花点小钱（甚至不花钱）， 难道CT 这种可以检查出癌的手段不该是多多益善都早早用上吗？ 这话说来轻巧，但是大部分“病人”（没确诊前）当这样的事情轮到自己了就可能不一样的体验了。 我经常跟病人打这样的比方， 马路上随便找100个人， 每个人都做CT/或者MRI/或者其他的检查， 你会发现， 好多人都有这样那样的影像发现， 大部分人最后都是虚惊一场， 但是这一步步按流程排除诊断， 见不同医生，各种检查， 穿刺， 嗯，少说几个月或者大半年的时间都耗在预约看诊了， 然后一般人就会觉得医生啥也不懂， 把病人转来转去， 然后再就是follow-up。 如果隔三差五找个incidental finding，真的会很崩溃的。 所以， 这种有高危风险， 有症状的， 这样pretest probability 就会高， 才是有的放矢。
关于亚裔女性， 无烟史， 得癌的， 那就真的是运气不好吧，一般都带EGFR mutation， 这种只能是说， 查出来就是命。
继续啊 多好的科普 谢谢
咋能没人看呢，我等着呢！
厉害！请继续
请问要是CT显示有2mmx3mm的结节 需要concern吗？
能消失的都是炎症/感染，消失了就不用管了。大部分结节不会消失。 因为新冠感染，国内很多人拍了ct发现了结节，其实说不定老早就有结节。
谢谢科普， 在看在看，
赞！！！！请继续科普
很棒的分享啊 之前就关注了楼主 楼主有时间多多来科普分享！
也有同样的问题想请教
x光没用，小于1cm的结节都看不出来，被肋骨遮挡的结节也看不出来。x光能看出来的，都是中晚期。 早期肺癌筛查只能做CT
家人几年前查出多发结节，五页肺上都有，size大部分比较小，最大的大约半厘米。最大的两个做了切除，活检是癌变。医生说即使确认癌症，这个也没办法做手术，总不能把肺全切了。同时因为大部分结节比较小，也没有进行放疗化疗，就是嘱咐观察随访。过了几年发现有个别结节增大，正在就医。
这种多发的情况，是不是没有太好的治疗方法？首先手术不可行，其次病情进展比较缓慢，病人身体一般年龄比较大，放疗化疗相对于副作用，得益可能不是很多。除了观察随访，还能有什么好的办法吗？多谢！
写的非常好，给你手动点赞。
请问 有可能两边肺一先一后大概相隔一年各长一个恶性的结节吗，但是size都小于1cm（其中先长的那个已确定是腺癌），还是一边转移到另一边可能性大？ 如果切出来做病理发现是早期，还有必要做基因检测吗
学习，谢谢楼主！
这种有可能是炎症，不用太担心
最主要看结节每年有没有长大
还有这个 NCCN 非小细胞肺癌Guidance https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1450