为什么日本患者来美国做器官移植?

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楼主 (未名空间)

20世纪90年代本人在美国匹兹堡大学医学中心时,一天同在该中心作Fellow的一名日本医生对我说,他十分高兴和他的日本患者在匹兹堡相遇,并称该病人在匹兹堡的移植作的很成功。为什么该患者不远万里从人均寿命和医疗保健领先的日本飞来美国接受移植呢?

当年匹兹堡大学医学院有十来位从事移植工作的日本医生。听他们说, 在美国一些大的移植中心也有他们的同伴, 只不过没有匹兹堡那么多。他们来美国主要是因为日本可供移植的器官非常稀缺,移植医生没有用武之地。

或许有人会说, 美国可供移植的器官也非常短缺, 例如美国一年大约只有3万多人接受
肾, 心, 肝, 胰和肺脏等器官移植手术, 但是排队等待的患者有10来万之众。

当年肝移植之父Starzl曾告诉我,只有突破异种器官移植, 才能使移植更上一层楼,
但是该目标并不容易实现。如果想在医学上有较大的贡献, 最好是投身心血管疾病, 癌症或糖尿病这些可使数千万患者获益的大病。

日本可供移植的器官的稀缺程度远甚于美国,这主要是因为当年不少日本人认为脑死亡不能算为正式死亡, 所以社会上不允许使用仅仅脑死亡而心肺等重要器官还存活的器官。

20世纪50年代,随着人类对移植技术和免疫知识的深度积累,人类自知当年没有异种器官移植的条件,但是同种器官移植可成为现实。然而,除了少数肾源和肝源可由活人志愿捐献外,同种器官主要来自失去生命的,但其提供器官仍然存活的,而生前又愿意捐献器官的人。

此时产生了一个鉴定死亡的伦理问题,一方面,如果在个体死亡很久才获取器官,这些器官受损的可能性就越大,从而降低移植的成功率。另一方面,如果一个患者在死亡前被摘取器官,那么这就等同于谋杀TA。

1968年,美国哈佛医学院提出了脑死亡的新概念和诊断标准:1. 病人处于不可逆的深
度昏迷;2. 自主的肌肉运动和自主呼吸消失;3.脑干反射消失;4. 脑电波平直。符合以上标准并在24小时反复测试无变化者,并排除体温过低(<32.2℃)或刚服用中枢神>经系统抑制剂的病例即可宣告死亡。

国际医学界达成共识,脑死亡不同于持续植物人状态,后者脑干仍然有功能,因此通常有反射动作(脑干功能),他们可能苏醒,也可能持续昏迷至病况恶化。但各国民众对脑死亡概念的接受程度相差很大。

以美国和日本两国来说,美国和欧洲大多数国家和地区一样,十分轻易地接受了脑死亡这一概念。然而,日本不少民众并不认可这一概念,并就此引起了一场持久的大争论。

日本传统医学观点是以心为中心的。例如一个交通事故的昏迷患者,经救援送到了ICU
,TA的心肺在人工呼吸机下依然正常运转。尽管检查时显示患者已经发生了不可逆转的脑死亡,但TA在日本人的传统观念中还是活着的。

1954年,美国医生成功进行了首例肾移植,日本新泻大学也于1956年跟进了一例结果良好的肾移植。1967年,南非医生进行了首例心脏移植,日本北海道札榥市的和田寿郎医生也于1968年在日本完成了一例。

日本首例心脏移植术后的最初阶段还算不错。这在传统上以心为生命中心的日本引起了注意,一时全国轰动,万民誉为美谈。但是到了移植后的两个月,受心者情况急转直下,在移植后不到3个月死亡,民意也随之大变。

于是,多方调查接踵而来,媒体和公众要彻查捐献者的死亡认定环节,他们也质疑采用心脏移植来治疗该受心者的必要性,一时群情激昂,迫使札榥市检方对和田医生进行刑事公诉。

尽管在和田医生的家人和律师们,以及日本和国际医学界的共同努力下,此案于1972年最终被定为不予追究刑事责任。但是不少日本媒体和公众还是认为这是一个丑闻。

受此事影响,日本的器官移植领域陷入僵局,此后至1999年的30年间,日本几乎没有施行过任何与脑死亡捐献者相关的器官移植。不少有志移植的日本医生来到美国,边进修边等待日本器官移植的春天。

为了推进日本的器官移植,日本医学界多次提出日本也必须以脑死亡为生命终点。但是,反对的力量十分强大,民众组织和宗教团体多次举行反对脑死亡立法的集会和游行。

经历了多年的反反复复, 日本政府于1992年开始向国会提交了对脑死亡立法的报告,虽然国会曾以民众尚未达成共识多次驳回, 但它终于在1997年通过了一项折中的《器官移植法》。

尽管该法并未规定脑死亡等同于生命死亡,但还是认可脑死亡者的器官可用于移植,条件是患者生前书面表达过捐献意愿和患者家庭没有否决该意愿。

不过,日本以心为中心的传统观念由来以久,亲属们也不希望死者的器官被移走。所以,即使是有法可依,日本的器官捐献率仍然很低,即使是近年,在每百万人中的捐献者只有0.7,根本无法满足日本病人的需求。

与西方发达国家相比,这个数字着实太低了。每百万人中的捐献者在法国为33人,在美国为37人。在捐献比例最高的西班牙,高达47人。

以日本器官捐献最高之年的2019年来说,一亿多人口的岛国仅仅收到126名死者捐献的
各种器官, 其中98名是脑死亡捐献者。相比之下,三亿多人口的美国同年收到1.19万名死者捐献的各种器官。