AI拒绝医保索赔案激增，全美越来越不满？

洛杉矶华人资讯网12月30日报道 联合健康集团（UnitedHealthcare）首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）被杀一案，引发了全美关于医疗费用上涨和索赔被拒问题的讨论。
如今，人工智能每天拒绝数百万的医疗保险索赔，而三分之二的医疗机构计划在未来三年内增加对人工智能的投资。 医疗保险和人工智能的现状
“医疗保险是整个保险行业中，投保人与保险公司之间关系最脆弱、最不信任的典型例子，”罗伯特·伍德·约翰逊基金会高级政策官员凯瑟琳·亨普斯特德（Dr. Katherine Hempstead）博士在2024年12月20日的少数族裔媒体服务中心简报会上谈到人工智能拒绝医疗保险索赔时说道。


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https://www.youtube.com/embed/DUj5hsYh4Bc 视频：罗伯特·伍德·约翰逊基金会高级政策官员凯瑟琳·亨普斯特德。（来源：EMS）
她补充道：“医疗保险中有几个方面加剧了这种不信任。与人寿保险的一次性索赔不同，医疗保险需要保险公司和投保人之间持续接触——通常是在投保人病重或担心未来健康受到威胁的时候。投保人在医疗服务提供方认为某项服务是必要的，而保险公司却否认这一点时，会感到一种根本的无力感。此外，各州或不同保险计划之间对覆盖范围的分裂程度也极其严重。”
根据2024年11月的盖洛普民意调查，美国人对美国医疗系统的评分创下2001年以来的最低记录，仅有44%认为医疗质量优秀或良好，28%认为保险覆盖范围优秀或良好。

为什么美国人对这一系统越来越不满？
“讽刺的是，部分原因是因为越来越多的人获得了管理式医疗和Medicare Advantage计划的覆盖——这是好事，但也是服务索赔和生命攸关药物（如用于治疗糖尿病和肥胖症的GLP药物）被拒问题突出的环境之一，”亨普斯特德说道。
Medicare Advantage（MA） 是一种由Medicare批准的私人医疗保险计划，覆盖老年人和残疾人。
2024年10月，美国参议院的一份报告发现，三大MA公司——联合健康集团（UnitedHealthcare）、Humana和CVS，覆盖了60%的参保人——在2019年至2022年间显著增加了算法自动化索赔拒绝，并系统性地限制了后急性护理（PA），包括家庭护理服务和长期住院护理，以最大化利润。


图源：AI
联合健康集团的PA拒绝率从2020年的10.9%上升到2022年的22.7%，随着公司加速自动化，Humana的PA拒绝率是其整体拒绝率的16倍；而即便PA申请激增了57.5%，CVS的PA拒绝率仍保持不变。
亨普斯特德解释道：“当人们上诉，尤其是媒体介入时，很多时候决定会发生变化，这会让人产生强烈的犬儒情绪，觉得保险公司会在被揭露或施压之前尽可能拒绝服务。这种情况会让英语非母语、低收入或受教育程度较低的人处于劣势，因为他们更不可能去质疑这些决定。”
索赔拒绝增加的核心问题：事前授权（Prior Authorization）
“我们使用事前授权和自动化等工具试图加快流程、限制过度处方并为高昂的美国医疗支出设置护栏，”匹兹堡大学健康政策与管理助理教授米兰达·雅弗（Dr. Miranda Yaver）表示。“但错误出现在低风险环境中是一回事，出现在医疗领域则是另一回事。我们在医疗上的支出中，有很大一部分并不是用于医疗本身，而是行政管理。”


视频：匹兹堡大学健康政策与管理助理教授米兰达·雅弗。（来源：EMS）
美国每五美元中的近一美元都花在医疗上，占国内生产总值的17%；而1960年这一比例仅为5%，即每20美元中一美元。
与此同时，每一医疗美元中的30美分（大约7500亿美元）都被用于行政成本。
尽管美国的医疗支出急剧上升，但所有美国人（无论是否有保险）用于计划未覆盖的医疗费用的自付成本也大幅增长。
这些费用从1970年的115美元（2024年通胀调整后约677美元）飙升至2022年的人均1425美元，这还不包括每月的医疗保险费用。
限制人工智能的作用
“遗憾的是，我们几乎是唯一一个以这种方式运作的工业化国家，”《医生决定法案》（SB 1120）作者、加州参议员乔什·贝克尔（Josh Becker）说道。这项法律限制人工智能的范围，要求由医生决定患者接受的治疗，并监督人工智能做出的决定，如索赔请求和事前授权。
这项法案于2023年9月由州长纽森签署，并将于2025年1月5日生效。
“我们需要人性化的元素来确保医疗决策优先考虑患者的福祉，而不是自动化流程，”他解释道。