版上大妈连医保走账都不清楚就瞎叽歪

医保公司收的钱是premium。 每次看医生，医生会先给charge amount(这个一般离谱），提交给医保公司，医保公司谈判，给出allowed amount (这个是最终付给医生的价格), 然后根据保险条款，医保公司付一部分给医生，病人付剩下的给医生。

保险公司付钱就行，总有个out of pocket上线. 不付钱，这个太狠。虽然还没遇到过，希望也不要遇到

dingdang008 发表于 2024-12-12 08:31
保险公司付钱就行，总有个out of pocket上线. 不付钱，这个太狠。虽然还没遇到过，希望也不要遇到

有的药和手术要prior authorization,防止病人滥用。没通过prior authorization,如果病人坚持要做，医保公司会拒付。有的合理，有的不合理，这是医保被诟病的地方。

bigwatergun 发表于 2024-12-12 08:27
医保公司收的钱是premium。 每次看医生，医生会先给charge amount(这个一般离谱），提交给医保公司，医保公司谈判，给出allowed amount (这个是最终付给医生的价格), 然后根据保险条款，医保公司付一部分给医生，病人付剩下的给医生。

这个要分in-network和out-network。in-network的医生只能charge allowed amount 不能找病人要差额。
out-network的医生对于Billing和收到钱的差额处理也不一样。很多医生first visit会让签条款，可能会提到病人要负责差额。所以看医生签的所有文件都应该要一份复印件。
有的医生愿意直接向保险公司billing，清算后再和病人结账。有的要求病人先付，然后保险给付后再credit病人账户。医生系统里能看到保险条款信息有限，一切是以最终保险给付为准。稳妥的办法是preauthorization，但是不可能事事PA，很多情况下有意外情况。

医保真的是处处都是坑，坑连坑，坑套坑，防不胜防，都是教训啊

回复 2楼 dingdang008 的帖子
exactly, the worst when they told u the service is not covered

little_white 发表于 2024-12-12 08:43
这个要分in-network和out-network。in-network的医生只能charge allowed amount 不能找病人要差额。 out-network的医生对于Billing和收到钱的差额处理也不一样。很多医生first visit会让签条款，可能会提到病人要负责差额。所以看医生签的所有文件都应该要一份复印件。

Out of network 这个是医生和病人的责任，医保公司对out of network没有negotiation power. 医院和医生价格不透明，胡乱开价，这个不能怪医保公司。

关键原因还是收费不透明，人工材料药品医院病房全都是分开记账，billing code不明细，cover不cover每个科目比例都不一样，一般人生病了哪有精力来仔细研究这些账单。

是的 20年前刚来上大学的时候，英语也不好，最怕看医生这些 有一次牙龈长了个囊肿，不敢看大夫，自己吃了抗生素，最后涨破了，熬了几个月，暑假回国才做手术切了

这个LZ大妈以为自己最聪明，别人都不知道，其实大家都知道。
说穿了，就是医保把病人需要的检测，治疗都拒了，这才是大家最痛恨的地方

是大妈不想搞清楚吗？保险最阴险的就是不透明， 你以为保险会包， 结果他说不包， 有什么什么是out of net work, 你跟他们扯皮只有你输

westlake 发表于 2024-12-12 09:03
这个LZ大妈以为自己最聪明，别人都不知道，其实大家都知道。
说穿了，就是医保把病人需要的检测，治疗都拒了，这才是大家最痛恨的地方

医保狂涨价让病人随便看医生你也不会满意。医保premium占整个医疗费用只是很少一部分，根源是医生和医院乱收费。如果医生和医院收费降低，医保premium也会降，医保medical spending ratio是有regulation的，医保公司不可以过度盈利。

看医生付钱是病人的责任。医生只是帮忙。美国医疗没法把价格明细告知，因为价格十分复杂，有保险和没保险的不一样，没保险的又根据家庭收入财务状况有不同的议价。有保险的，医生又和不同的保险公司不同的服务有不同的协议价格。服务前怎么告诉你价格？因为结算条款都是巨复杂。最坑爹的是in-patient 服务preauthorization都approve了，但最终billing发现是outpatient，保险拒付，欲哭无泪。

little_white 发表于 2024-12-12 08:43

这个要分in-network和out-network。in-network的医生只能charge allowed amount 不能找病人要差额。
out-network的医生对于Billing和收到钱的差额处理也不一样。很多医生first visit会让签条款，可能会提到病人要负责差额。所以看医生签的所有文件都应该要一份复印件。
有的医生愿意直接向保险公司billing，清算后再和病人结账。有的要求病人先付，然后保险给付后再credit病人账户。医生系统里能看到保险条款信息有限，一切是以最终保险给付为准。稳妥的办法是preauthorization，但是不可能事事PA，很多情况下有意外情况。

是的，全是坑。我们in network 的医生每次都说这个procedure 保险肯定报销，结果到了最后都是自付。生急病的时候根本不可能事事都去要PA.

bigwatergun 发表于 2024-12-12 09:10
医保狂涨价让病人随便看医生你也不会满意。医保premium占整个医疗费用只是很少一部分，根源是医生和医院乱收费。如果医生和医院收费降低，医保premium也会降，医保medical spending ratio是有regulation的，医保公司不可以过度盈利。

拉倒吧，把保险搞得这么复杂，养了这么多医保从业人员，我们付的钱，有多少是付给了这些不产生价值的paper pusher？还有那些医保公司CEO，拿几十个M的bonus，这些钱不是我们出的是谁出的？
就这样，医保还经常搞错，多少次按医保条款需要保的，医保就不付，还得找医生办公室去扯皮，如果病人没那个闲工夫扯皮，这不就是他们偷了病人的钱？
医保公司不可以过度盈利？那CEO的bonus是怎么来的？你是CEO还是CEO的配偶，这么急着为他们说话？

Silverfox1 发表于 2024-12-12 08:50
关键原因还是收费不透明，人工材料药品医院病房全都是分开记账，billing code不明细，cover不cover每个科目比例都不一样，一般人生病了哪有精力来仔细研究这些账单。

是的，还经常code 出错，来回扯皮。 来美国看病最爽的一次是，现金支付，和诊所商议了一个一口价，手术后续回访全包。半年没有账单问题真爽。

关键原因还是收费不透明，人工材料药品医院病房全都是分开记账，billing code不明细，cover不cover每个科目比例都不一样，一般人生病了哪有精力来仔细研究这些账单。
Silverfox1 发表于 2024-12-12 08:50

保险公司就是靠这个赚钱的，故意收费不透明，弄得complicated。
所以一小部分医生就不走保险。对，你没看错，是医生，不是病人。这一小部分医生就按照保险公司会付他们的最终费用，向病人收费。这样他还省了overhead，不用走billing process，不用和保险公司扯皮。一般是老医生，有一定底气的，有稳定收入的，会这样做。

US health care system is too complicated

bigwatergun 发表于 2024-12-12 09:10
医保狂涨价让病人随便看医生你也不会满意。医保premium占整个医疗费用只是很少一部分，根源是医生和医院乱收费。如果医生和医院收费降低，医保premium也会降，医保medical spending ratio是有regulation的，医保公司不可以过度盈利。

"医保premium占整个医疗费用只是很少一部分"
你这个说法很让人吃惊啊。有具体数据支撑吗？

happymc 发表于 2024-12-12 09:30
US health care system is too complicated

都是人为的，不把系统搞复杂点，坑不到你们的钱啊

同一个医生可能在不同的诊所工作，不同的诊所还是不同的系统。 即使是In-network的医生，但是检查，手术室，麻醉，护士可能是out-network，坑连坑。

Silverfox1 发表于 2024-12-12 08:50
关键原因还是收费不透明，人工材料药品医院病房全都是分开记账，billing code不明细，cover不cover每个科目比例都不一样，一般人生病了哪有精力来仔细研究这些账单。

这些code你需要问医生/医院要。保险按他们提交的code去审核赔付。

现实生活中碰到的人就没有不抱怨医疗保险的

Roxyl 发表于 2024-12-12 10:00
这些code你需要问医生/医院要。保险按他们提交的code去审核赔付。

是的。医生一般不知道，医院的行政也是得过且过，code也不一定对，然后病人生病了还要耗费精力去一个一个科目去看，感觉会让病情更严重。

全民医保吧。 不用在上手术台前最后一秒，还在和保险公司扯皮network 不用在下手术台后第一秒，看了一眼账单又昏厥过去

bigwatergun 发表于 2024-12-12 09:10
医保狂涨价让病人随便看医生你也不会满意。医保premium占整个医疗费用只是很少一部分，根源是医生和医院乱收费。如果医生和医院收费降低，医保premium也会降，医保medical spending ratio是有regulation的，医保公司不可以过度盈利。

我看到的资料是，2023年全美国health care industry总值为4.8 trillion https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/us-healthcare-spending-rises-48-trillion-2023-outpacing-gdp-2024-06-12/#:~:text=WASHINGTON%2C%20June%2012%20(Reuters),product%20growth%20rate%20of%206.1%25. 而2023年全美国health insurance premium总值为1.1 trillioin，占了四分之一，已经很不少了。 https://content.naic.org/sites/default/files/topics-industry-snapshot-analysis-reports-2023-annual-report-health.pdf
看趋势就更能看出问题：10年前，也就是2014年的时候，全美国health care industry总值为3.1 trillion https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/2014-2024-projections-national-health-expenditures-data-released 而根据我上面发的NAIC的报告，2014年全美国health insurance premium总值为0.53 trillion
也就是说10年间health care industry增长了55%，而health insurance premium增长了107%，这远高于health care industry整体增速。十年间保险费占医疗产业总值的比例由六分之一迅速提高到四分之一，照这个势头下去还会越来越高。
所以结论没变：美国的医疗体系整体当然有很多问题，但是医疗保险行业问题尤其突出。

Ertou 发表于 2024-12-12 09:07
是大妈不想搞清楚吗？保险最阴险的就是不透明， 你以为保险会包， 结果他说不包， 有什么什么是out of net work, 你跟他们扯皮只有你输

除了out of network还有什么medical unnecessary 之类的，反正就是不给你保。

楼主嘲笑大妈们搞不清楚医保，真的很low。 大叔们连搞都不去搞，自然不存在“搞不清楚”这个问题。

bigwatergun 发表于 2024-12-12 08:27
医保公司收的钱是premium。 每次看医生，医生会先给charge amount(这个一般离谱），提交给医保公司，医保公司谈判，给出allowed amount (这个是最终付给医生的价格), 然后根据保险条款，医保公司付一部分给医生，病人付剩下的给医生。

我看是你没逻辑，大家这几天痛恨的是保险公司太贪婪，不该据保的据保。至于账单，废话么，普通人收到账单都会看，allowed amount大部分人都知道

呵呵笑 发表于 2024-12-12 10:33
我看是你没逻辑，大家这几天痛恨的是保险公司太贪婪，不该据保的据保。至于账单，废话么，普通人收到账单都会看，allowed amount大部分人都知道

你就当他哗众取宠享受被喷好啦~~

westlake 发表于 2024-12-12 09:24
拉倒吧，把保险搞得这么复杂，养了这么多医保从业人员，我们付的钱，有多少是付给了这些不产生价值的paper pusher？还有那些医保公司CEO，拿几十个M的bonus，这些钱不是我们出的是谁出的？
就这样，医保还经常搞错，多少次按医保条款需要保的，医保就不付，还得找医生办公室去扯皮，如果病人没那个闲工夫扯皮，这不就是他们偷了病人的钱？
医保公司不可以过度盈利？那CEO的bonus是怎么来的？你是CEO还是CEO的配偶，这么急着为他们说话？

你不会以为保险公司就是收了保费天天烧香祈福投保人没病没灾，他们好赚下保费吧？ 你一年交几千几万的保费？一次检查要花多少钱？一次住院花多少？够cover吗？你也知道实际费用比出的保费高的多的多，所以宁愿小钱打水漂也要买保险保平安（避免一生病家底空）。
那保险公司也不是做义工的，人家也要吃饭看病的对吧。他们除了把收到的保费拆东墙补西墙外，大头拿去投资了，这才是能够满足支付一部分倒霉的生大病的投保者的巨额医药费，和大部分健康投保者的基本体检费，以及公司的额外盈利。收了钱不投资，傻不傻？

回复 31楼 Roxyl 的帖子
说的有道理，但是保险公司不能用大家的钱来赚钱，然后赚到的钱中饱私囊，而不回馈需要用这些钱救命的人。

bigwatergun 发表于 2024-12-12 09:10
医保狂涨价让病人随便看医生你也不会满意。医保premium占整个医疗费用只是很少一部分，根源是医生和医院乱收费。如果医生和医院收费降低，医保premium也会降，医保medical spending ratio是有regulation的，医保公司不可以过度盈利。

你说说看那些医保CEO们年工资动不动就2000－3000万美元是如何从你所谓的不过度盈利得来的？

Roxyl 发表于 2024-12-12 10:44
你不会以为保险公司就是收了保费天天烧香祈福投保人没病没灾，他们好赚下保费吧？ 你一年交几千几万的保费？一次检查要花多少钱？一次住院花多少？够cover吗？你也知道实际费用比出的保费高的多的多，所以宁愿小钱打水漂也要买保险保平安（避免一生病家底空）。
那保险公司也不是做义工的，人家也要吃饭看病的对吧。他们除了把收到的保费拆东墙补西墙外，大头拿去投资了，这才是能够满足支付一部分倒霉的生大病的投保者的巨额医药费，和大部分健康投保者的基本体检费，以及公司的额外盈利。收了钱不投资，傻不傻？

根据保险协会的统计 https://content.naic.org/sites/default/files/topics-industry-snapshot-analysis-reports-2023-annual-report-health.pdf
医疗保险业的投资收入2023年一共12 billion，占1.1 trillion的premium收入的1%左右。可以说投资根本不是保险公司赚钱的主要来源。其实想想也应该这样，投资有风险，保险公司就是要保险，要投资也主要只能投资非常安全（回报率不高）的项目。要是保险公司真花大力气玩投资，那就很危险了。

Roxyl 发表于 2024-12-12 10:44
你不会以为保险公司就是收了保费天天烧香祈福投保人没病没灾，他们好赚下保费吧？ 你一年交几千几万的保费？一次检查要花多少钱？一次住院花多少？够cover吗？你也知道实际费用比出的保费高的多的多，所以宁愿小钱打水漂也要买保险保平安（避免一生病家底空）。
那保险公司也不是做义工的，人家也要吃饭看病的对吧。他们除了把收到的保费拆东墙补西墙外，大头拿去投资了，这才是能够满足支付一部分倒霉的生大病的投保者的巨额医药费，和大部分健康投保者的基本体检费，以及公司的额外盈利。收了钱不投资，傻不傻？

所以保险公司就是要盈利，那就别挂什么贞节牌坊，你要拿老百姓的健康的性命去谋利，就得让老百姓骂死活该
美国的问题就是允许医疗保险公司成为营利性公司，还能上市，这些股民的利益和投保人的生命健康是百分之百的矛盾。

little_white 发表于 2024-12-12 09:57
同一个医生可能在不同的诊所工作，不同的诊所还是不同的系统。 即使是In-network的医生，但是检查，手术室，麻醉，护士可能是out-network，坑连坑。

是的，连环坑，娃小时候一个小手术，医生是in net work，可是用的手术室不在net work里，硬生生被敲了一笔自付!

Silverfox1 发表于 2024-12-12 10:12
是的。医生一般不知道，医院的行政也是得过且过，code也不一定对，然后病人生病了还要耗费精力去一个一个科目去看，感觉会让病情更严重。

让保险直接和医生诊所沟通，然后让保险给你一个回复。你是保险的客人。

Silverfox1 发表于 2024-12-12 08:50
关键原因还是收费不透明，人工材料药品医院病房全都是分开记账，billing code不明细，cover不cover每个科目比例都不一样，一般人生病了哪有精力来仔细研究这些账单。

当年生孩子时超级顺利的顺产，用的学校保险，结果陆陆续续来了好几个大bill，医院的，lab的，医生的..。当时还是学生英文也不好，也不了解各种term，被逼无奈，不停的学习，然后给医院给保险公司打电话，被踢了无数皮球，结果还是一堆糊涂账。后来突然莫名其妙的那些账大部分又都没了… 整个一个无语。难道是他们突然间就自己figure out了？虽然数目和我的不能完全对上，但是我真是被整的精疲力尽，懒得再管了。

是的，上次肠镜，明明医生，医院都是in network, 最后账单说麻醉费要自己出，不是network 里面的，病人怎么会知道这些。

ecaeca 发表于 2024-12-12 10:55
根据保险协会的统计 https://content.naic.org/sites/default/files/topics-industry-snapshot-analysis-reports-2023-annual-report-health.pdf
医疗保险业的投资收入2023年一共12 billion，占1.1 trillion的premium收入的1%左右。可以说投资根本不是保险公司赚钱的主要来源。其实想想也应该这样，投资有风险，保险公司就是要保险，要投资也主要只能投资非常安全（回报率不高）的项目。要是保险公司真花大力气玩投资，那就很危险了。

是的，开个定期收利息也是投资。 12B也是可以给员工发奖金的。人家也是开公司需要盈利养员工，又不是白拿税金做慈善。

回复 40楼 Roxyl 的帖子
所以说医疗保险公司就是靠抽取“佣金”维持运营和赚钱的，不是靠投资。
医疗保险业的medical loss ratio一直只有85%左右，也就是说保险业吸了15%的钱做“佣金”。这个是很高的了。汽车保险就远没有这么高的比例，比如Progressive insurance的combined ratio 就有94.9% https://www.progressive.com/content/pdf/art/2023-annual-report.pdf 也就是说他们只吸了5.1%的钱做佣金。
这个差别估计也是跟医疗行业的“刚需”性质有关。车险太贵，人还可以换便宜的车或者干脆不开车省钱。医疗保险太贵，人总不能换个便宜的身体或者不活了吧。所以医疗保险拒保或者提价就更有底气。
我很希望有人能对医疗保险公司提起集体诉讼，告他们滥用垄断地位和欺诈消费者。这可能能让他们吐出几千亿美元。以后也有点忌惮。

我滑雪摔断了骨头用的救护车2 mile到医院，救护车单独 账单$1900 。 保险不报销说是ground ambulance is out of network . 打了6个钉子住院5 小时账单$37000 ，我找医院和保险公司要$37000 的细节费用人家给我几页纸的code . 我说这些code 对我毫无用处，我需要他们把Code转换成文字描述，人家说做不到。我就坐在那里几小时叫他们把每一个code的描述告诉我，我个一个的写下来……

现在更危险的是，现在保险determination 的团队纷纷外包，这些外国团队比如菲律宾人，拒起来更是完全没有心理负担。

bigwatergun 发表于 2024-12-12 08:50
Out of network 这个是医生和病人的责任，医保公司对out of network没有negotiation power. 医院和医生价格不透明，胡乱开价，这个不能怪医保公司。

这个确实。
医保，医院，是医疗资本吸血的最佳载体，两个都最黑，半斤八两

兔子跳跳 发表于 2024-12-12 17:30
我滑雪摔断了骨头用的救护车2 mile到医院，救护车单独 账单$1900 。 保险不报销说是ground ambulance is out of network . 打了6个钉子住院5 小时账单$37000 ，我找医院和保险公司要$37000 的细节费用人家给我几页纸的code . 我说这些code 对我毫无用处，我需要他们把Code转换成文字描述，人家说做不到。我就坐在那里几小时叫他们把每一个code的描述告诉我，我个一个的写下来……

那些code一Google就出来了。 我觉得比一行行问人，再写要省事一些。

回复 13楼 little_white 的帖子
全球绝大多数国家医疗价格都透明 都公示
川普就是其他事不好，试图要求医疗价格全透明是大好事

回复 39楼 Dbhb 的帖子
说的太好了
经常发生这种事

楼主刚开始接触保险吧

医保公司收的钱是premium。 每次看医生，医生会先给charge amount(这个一般离谱），提交给医保公司，医保公司谈判，给出allowed amount (这个是最终付给医生的价格), 然后根据保险条款，医保公司付一部分给医生，病人付剩下的给医生。
bigwatergun 发表于 2024-12-12 08:27

还谈什么判啊？
事先就规定好的
离谱的bill，
1）一个是用来惩罚没有保险的中产阶级（类似于不肯付黑道保护费的那种）
2）一个是快速掏空大家的自付额（很多人每年就看1-2次医生，自付额一下子就被清空了）
3）是不是还有税务优惠？（就是我的bill是多少，最后没有收上来，可以抵税吗？）
LOL

价格公示确实很有必要 想不通怎么会这样 走进去提心吊胆 完全不知道会产生多少费用真恐怖

我说一下我怎么在跟保险公司斗争这事上觉醒的：
某年某月某日， 去了一趟ER， 我这人防坑意识还行， 在病痛之中也挣扎地反复确认了ER是in network， 安心的去了
看完后收到一堆账单， 有不少outofnetwork bill, 打电话问， 回答说ER的确是网络内， 值班医生不一定！ 我心中草泥马奔腾， 从此凡事和医疗相关都用200% 小心谨慎

Silverwing 发表于 2024-12-12 21:08
我说一下我怎么在跟保险公司斗争这事上觉醒的：
某年某月某日， 去了一趟ER， 我这人防坑意识还行， 在病痛之中也挣扎地反复确认了ER是in network， 安心的去了
看完后收到一堆账单， 有不少outofnetwork bill, 打电话问， 回答说ER的确是网络内， 值班医生不一定！ 我心中草泥马奔腾， 从此凡事和医疗相关都用200% 小心谨慎

再谨慎也没用, 我们上过一次救护车的当, 所以后来类似情况, 我们拒绝上救护车, 结果被警察直接强制上了救护车. 最后又是out of network. Payment plan 我现在还在付呢. 现在的 no surprise bill 基本可以保证在ER都按in network 收费, 可救护车是个例外. 我真想知道他们到底给那些议员捐了多少钱, 直升机都可以no surprise, 偏偏救护车不行.

Roxyl 发表于 2024-12-12 11:08
让保险直接和医生诊所沟通，然后让保险给你一个回复。你是保险的客人。

保险把球直接踢给你让你去找billing office, 然后billing office 说他们的code 是对的, 让你去找保险公司

医生给你谈话十分钟收二百，一个普通超声波一千多。医院收费也是离谱。

再谨慎也没用, 我们上过一次救护车的当, 所以后来类似情况, 我们拒绝上救护车, 结果被警察直接强制上了救护车. 最后又是out of network. Payment plan 我现在还在付呢. 现在的 no surprise bill 基本可以保证在ER都按in network 收费, 可救护车是个例外. 我真想知道他们到底给那些议员捐了多少钱, 直升机都可以no surprise, 偏偏救护车不行.

yayapig 发表于 2024-12-12 21:23

现在还是有这个问题？
拒绝上救护车，警察有权绑架你进去吗？

Jan8 发表于 2024-12-12 23:52
保险把球直接踢给你让你去找billing office, 然后billing office 说他们的code 是对的, 让你去找保险公司

怎么会。你告诉她们诊所和医生，她们会打电话去沟通处理的。我最近就经历了pre-Au, 我的是BCBS, 這麼多年一直感覺她们的客服做的还可以。

Silverwing 发表于 2024-12-12 21:08
我说一下我怎么在跟保险公司斗争这事上觉醒的：
某年某月某日， 去了一趟ER， 我这人防坑意识还行， 在病痛之中也挣扎地反复确认了ER是in network， 安心的去了
看完后收到一堆账单， 有不少outofnetwork bill, 打电话问， 回答说ER的确是网络内， 值班医生不一定！ 我心中草泥马奔腾， 从此凡事和医疗相关都用200% 小心谨慎

还有可能医生不是。。。太无语了

到了一定年纪，看病多了，真的觉得每次和医疗系统打交道就头疼。有好几次也是在一个诊所看的一个病，有些医生是in network,有些不是，有些服务是in network有些不是。后来我问了billing的部门，他们说因为这边医生，机构都私人，很自由，自己可以选择in network or out network, 有些经常换进换出，很难追踪。我不知道这是不是自由和私有的代价。另外每次看到医院发出来的bill 价格真是惊到，10分钟的耳鼻眼科问诊，charge $610 刀。真得不敢生病。

说到底，医保是民生工程，为什么可以是盈利企业和上市公司？搜刮完老百姓看病钱，上去股市再收割一轮？

SonicBunny 发表于 2024-12-13 08:13
说到底，医保是民生工程，为什么可以是盈利企业和上市公司？搜刮完老百姓看病钱，上去股市再收割一轮？

医保公司上市？难道不应该是non profit

你不清楚吗？保险公司可以找理由赖账啊，有些保险公司员工的收入跟拒保金额相关。很多人因为不懂或者嫌麻烦就直接付了。 工作的总公司曾经用过pa当地医院开的保险公司，我住在外州，保险公司用尽各种手段据保。每一次都说hr没有标注你是外州的resident啊。hr和我一开始以为真的是我们的问题，每一次都一样的借口发现不对。 给他们打电话态度极其恶劣，我就不报销咋的。要求跟manager讲话，对方一个听声音高中刚刚毕业的，说哈哈哈我就是manager。。。。 嗯，后来我生孩子的时候又找理由不付钱，一遍又一遍的据保。我被折腾得快抑郁了，找到理由治了他们，打电话跟我道歉，一副老子这次踢到铁板，下次我一定要再犯的口气。

大妈们估计都没听说过medical spending ratio rule: at least 80% on medical care and quality improvement activities, and at least 85% for large groups. This is known as the Medical Loss Ratio (MLR) rule or the 80/20 rule. If an insurance company doesn't meet these requirements, they must refund the portion of premium that exceeded the limit to policyholders.

bigwatergun 发表于 2024-12-13 11:52
大妈们估计都没听说过medical spending ratio rule: at least 80% on medical care and quality improvement activities, and at least 85% for large groups. This is known as the Medical Loss Ratio (MLR) rule or the 80/20 rule. If an insurance company doesn't meet these requirements, they must refund the portion of premium that exceeded the limit to policyholders.

现在几大医保公司， 这个ratio 都快90%了。

little_white 发表于 2024-12-12 09:57
同一个医生可能在不同的诊所工作，不同的诊所还是不同的系统。 即使是In-network的医生，但是检查，手术室，麻醉，护士可能是out-network，坑连坑。

Mkmkmkmk

bigwatergun 发表于 2024-12-13 11:52
大妈们估计都没听说过medical spending ratio rule: at least 80% on medical care and quality improvement activities, and at least 85% for large groups. This is known as the Medical Loss Ratio (MLR) rule or the 80/20 rule. If an insurance company doesn't meet these requirements, they must refund the portion of premium that exceeded the limit to policyholders.

Mk

bv骑士团 发表于 2024-12-13 11:49
你不清楚吗？保险公司可以找理由赖账啊，有些保险公司员工的收入跟拒保金额相关。很多人因为不懂或者嫌麻烦就直接付了。 工作的总公司曾经用过pa当地医院开的保险公司，我住在外州，保险公司用尽各种手段据保。每一次都说hr没有标注你是外州的resident啊。hr和我一开始以为真的是我们的问题，每一次都一样的借口发现不对。 给他们打电话态度极其恶劣，我就不报销咋的。要求跟manager讲话，对方一个听声音高中刚刚毕业的，说哈哈哈我就是manager。。。。 嗯，后来我生孩子的时候又找理由不付钱，一遍又一遍的据保。我被折腾得快抑郁了，找到理由治了他们，打电话跟我道歉，一副老子这次踢到铁板，下次我一定要再犯的口气。

这个... 有保险条款的吧? 感觉条款来不就好了

prior authorization现在基本大家都知道吧。但关键是有些疾病治疗箭在弦上了，等不了和保险公司扯皮啊。 我当年半夜羊水破了去医院生孩子，麻醉师来给我打麻药，我直接当场问他在不在我的network上，即使当时我已经疼得死去活来。 那如果当天来的医院的麻醉师不在保险的network上呢，孕妇该怎么办？是忍着疼死呢？还是用了等后续大额bill？

enkaka 发表于 2024-12-13 12:50
prior authorization现在基本大家都知道吧。但关键是有些疾病治疗箭在弦上了，等不了和保险公司扯皮啊。 我当年半夜羊水破了去医院生孩子，麻醉师来给我打麻药，我直接当场问他在不在我的network上，即使当时我已经疼得死去活来。 那如果当天来的医院的麻醉师不在保险的network上呢，孕妇该怎么办？是忍着疼死呢？还是用了等后续大额bill？

这要看州法律规定。比如纽约州，只要医院/facility 属于in network ，服务你的所有医生都是按in network 无论他们原本是什么

现在几大医保公司， 这个ratio 都快90%了。
bigwatergun 发表于 2024-12-13 11:53

我看到的行业报告是美国医疗保险业整体的MLR近10年一直在82%-87%之间徘徊，从来没有接近过90% https://content.naic.org/sites/default/files/topics-industry-snapshot-analysis-reports-2023-annual-report-health.pdf
UHC的MLR更是低到82.0%-83.2%，几乎就是压着法律规定的最低线来的。 https://www.unitedhealthgroup.com/content/dam/UHG/PDF/investors/2023/UNH-Q4-2023-Form-10-K.pdf （第26页）
不知道有哪几个大医疗保险公司的MLR是接近90%的？

Silverwing 发表于 2024-12-12 21:08
我说一下我怎么在跟保险公司斗争这事上觉醒的：
某年某月某日， 去了一趟ER， 我这人防坑意识还行， 在病痛之中也挣扎地反复确认了ER是in network， 安心的去了
看完后收到一堆账单， 有不少outofnetwork bill, 打电话问， 回答说ER的确是网络内， 值班医生不一定！ 我心中草泥马奔腾， 从此凡事和医疗相关都用200% 小心谨慎

这个就算1000%小心也没用啊，根本控制不了哪个值班医生过来给你看啊

youyouzou 发表于 2024-12-13 01:32
现在还是有这个问题？
拒绝上救护车，警察有权绑架你进去吗？

是呵. 警察的说法是你在endanger yourself, 他有责任保护你, 又没力气和警察打架. 听着挺好, 就是不给我们付账单.

brookeyang 发表于 2024-12-13 00:12
医生给你谈话十分钟收二百，一个普通超声波一千多。医院收费也是离谱。

波士顿儿童医院皮肤病专科儿医 15分钟，没仪器检查没开药，charge 1500刀左右，还好那次保险付了大头。这还是几年前的价格。

回复 72楼 Jack-lee 的帖子

越是大医院，保险给的钱越多
就这么玩死挤压小诊所，走向cartel。