怎么知道保险公司的给的allowed price

牙医报完价，怎么知道保险公司的给的allowed price 比如你的牙冠，保险付50% 那么 牙医要价 $3000, 保险allowed price $1800, 你付$900, 保险公司付$900. 当牙医只给你$3000这个价格的时候，怎么知道这个保险allowed price $1800？ 如果年度最大额已经花光了。也就是剩下无论看什么牙病，都是自付。 牙医说需要把他们的要价报给保险公司，才能知道实际需要付多少钱？这是什么猫腻？ 这个实际需要付的钱，不就是这个allowed price吗？为什么牙医说不知道？
请问牙医报价的时候，系统里是不是立即就会出现这个allowed price？这个价格也不会太大变化。
大家遇到过这种情况没有？
牙医报价$3500, 但是保险的allowed price是$2300, 保险付0，病人付$2300. 但是牙医诊所要求病人付$3500. 理由是因为保险不包。所以病人付$3500。

如果这项服务你的plan 不covered，牙医是可以按Office fee charge你的，跟保险公司和牙医的contract fee也就是allowed fee无关。这家保险公司的其他plan也许会covered这个服务，那就按allowed fee付。

请问怎么定义这个covered? 如果满了年度的最高额度，保险就不再付钱了。这个算不covered吗？

美国医疗账单很混乱，我知道很多人，这个版上也有不少，是从来不用自付牙医账单的。 比如牙医想要拿到手 1000刀，就找保险公司bill 2000刀，都是往高了虚报。保险公司审核后，allow 1600刀（其中保险付1200刀，病人付400），结果牙医拿到1200刀，比自己心理价还高200刀，当然就不会让病人自付了。 牙医确实不知道保险allowed price，因为他的报价有水分，有虚报，有枣没枣打三杆子。每个病人的保险不一样，每个保险审核账单的人也不一样。

如果牙医是in network，接受你的保险，必须按allowed price charge你，如果你的年度额度都用光了，你需要自费allowed price，不是office价格的3500，是allowed price
如果你的牙医是out of network，那office可以不接受保险公司的contractual price，charge you anything they want，这时候如果你自己去claim保险，保险公司把contractual price部分给你/或直接给牙医，然后你可以把这些钱付给牙医，然后需要自己解决剩下多出的部分—和诊所协商；自费全部付清；或者干脆拖欠。保险公司只负担contractual price 部分。如果这时候你本年度额度用光，那保险公司的p payment是0，就成了你要自己负责全部账单

美国医疗账单很混乱，我知道很多人，这个版上也有不少，是从来不用自付牙医账单的。 比如牙医想要拿到手 1000刀，就找保险公司bill 2000刀，都是往高了虚报。保险公司审核后，allow 1600刀（其中保险付1200刀，病人付400），结果牙医拿到1200刀，比自己心理价还高200刀，当然就不会让病人自付了。 牙医确实不知道保险allowed price，因为他的报价有水分，有虚报，有枣没枣打三杆子。每个病人的保险不一样，每个保险审核账单的人也不一样。
凤凰男在美国 发表于 2024-01-23 01:51

这种算insurance fraud，属于牙医自己的操作

如果牙医是in network，接受你的保险，必须按allowed price charge你，如果你的年度额度都用光了，你需要自费allowed price，不是office价格的3500，是allowed price
如果你的牙医是out of network，那office可以不接受保险公司的contractual price，charge you anything they want，这时候如果你自己去claim保险，保险公司把contractual price部分给你/或直接给牙医，然后你可以把这些钱付给牙医，然后需要自己解决剩下多出的部分—和诊所协商；自费全部付清；或者干脆拖欠。保险公司只负担contractual price 部分。如果这时候你本年度额度用光，那保险公司的p payment是0，就成了你要自己负责全部账单
pumbaa 发表于 2024-01-23 08:04

牙医偏偏不charge allowed price 怎么办？ 在network里

回复 3楼miked的帖子
如果是in network，因为达到annual maximum所以保险不付，大部分保险的要求是牙医只能charge allowed fee，但仍有部分保险的EOB会显示病人自付金额是Office fee，但如果是这项服务你的plan本身不covered（pre-auth或者EOB显示：it‘s not a benefit service)即使是in network也显示Office fee。 你的牙医说要先发给保险看covered多少应该是正常操作（我的理解是发pre-auth的意思），毕竟不是每个诊所对每个plan都特别清楚，pre-auth非常常见，就是把计划要做的service codes发给保险，保险回回复保险covered多少，病人自付多少。你收到后看做不做就是了，最终你就按保险最后的EOB里病人 的金额付就好了。如果你觉得保险出的不对，可以打电话或者书面给保险公司appeal。

如果牙医是in network ，他们可以跟保险公司拿到allowed price。如果not in network，保险是不会告诉牙医allowed fee的，但是病人自己可以打电话问到。但是有allowed price不意味着保险就能cover那么多，每个保险的coverage 都不一样。最稳妥的办法就是让牙医做pre-authorization，这样就能知道病人要付多少了。即使这样，保险公司报价单上还会有一行小字，提醒不保证会按照这个pre-auth 上的付钱，得看具体情况。总之牙科保险很多坑，其实牙医都很头疼和牙保险公司打交道。 还有如果牙医是in network ，他们必须服从in network 的allowed price，体现在EOB(explanation of benefits)上的诊所费用和保险公司费用的差价就要减免掉。

牙医保险公司会有CLAIM statement 或者COST ESTIMATE 给你, 我的就都有

美国医疗账单很混乱，我知道很多人，这个版上也有不少，是从来不用自付牙医账单的。 比如牙医想要拿到手 1000刀，就找保险公司bill 2000刀，都是往高了虚报。保险公司审核后，allow 1600刀（其中保险付1200刀，病人付400），结果牙医拿到1200刀，比自己心理价还高200刀，当然就不会让病人自付了。 牙医确实不知道保险allowed price，因为他的报价有水分，有虚报，有枣没枣打三杆子。每个病人的保险不一样，每个保险审核账单的人也不一样。
凤凰男在美国 发表于 2024-01-23 01:51

这种算insurance fraud，被发现 牙医会被吊销执照

牙医偏偏不charge allowed price 怎么办？ 在network里
marychung 发表于 2024-01-23 08:23

insurance公司会罚他的 这都有签合同的

如果牙医是in network ，他们可以跟保险公司拿到allowed price。如果not in network，保险是不会告诉牙医allowed fee的，但是病人自己可以打电话问到。但是有allowed price不意味着保险就能cover那么多，每个保险的coverage 都不一样。最稳妥的办法就是让牙医做pre-authorization，这样就能知道病人要付多少了。即使这样，保险公司报价单上还会有一行小字，提醒不保证会按照这个pre-auth 上的付钱，得看具体情况。总之牙科保险很多坑，其实牙医都很头疼和牙保险公司打交道。 还有如果牙医是in network ，他们必须服从in network 的allowed price，体现在EOB(explanation of benefits)上的诊所费用和保险公司费用的差价就要减免掉。
weigaocb 发表于 2024-01-23 09:43

谢谢！
我昨天遇到的情况。
quote价格的时候，第一阶段$8000，他们报preauthorization，看最后多少钱。 第二阶段$16000. 然后和我说，报到保险公司就还有50%的折扣。 对于第一阶段，我就是等结果。对于第二阶段，我就觉得奇怪了。 因为第一阶段已经花光了我的年度maximum。保险公司，无论是50%cover还是别的。我都要100%自付。 我反复问这个问题。才告诉我有个contract rate。
就是这个allowed price，会大约便宜一半。
今天，看了大家的回帖。我就又奇怪了。为何牙医诊所要这么报价，难道不想用allowed price要我付账？ 想要我付他们的要价？
我仔细查看了第二阶段的代码。主要是sedation，grafting，和 implant。这三个在我保险里面都是cover 50% 只是sedation有4次的限制。也就是第5次，我就要自付。 但是第5次sedation，我也应该享受allowed price。不是吗？ 假设sedation一次，牙医要价$360, 保险allowed price $180. 我应该自付$180, 而不是$360.
这个牙医是in-network的，不知道为何，还这样和我报价？ 电脑里一输入，不就出来allowed price吗？ 比如我的第一阶段的报价，就要价和allowed price都有。（牙医诊所给我玩猫腻。只给我上面两项的各个总价，不给我具体到每一科目，这样我就看不到哪些allowed price是比较低，哪些比较高，哪些没有contract rate）。
大家遇到过我这情况不？

牙医保险公司会有CLAIM statement 或者COST ESTIMATE 给你, 我的就都有
hi_there 发表于 2024-01-23 09:46

那是。 我是想问，做手术的时候，之前，你怎么能拿到这些报价。

insurance公司会罚他的 这都有签合同的
nobaozi 发表于 2024-01-23 09:56

我以前遇到过气人的。
一去，就给我拍照。拍各种照。
过了一周，来单子，让我自付。说我的保险不包其中一个pano照片。
其中一个是pano照片。因为刚刚照过。所以不包。但是保险给了一个allowed price （$90） 牙医诊所说，因为保险不包，所以你要付我们不是这个90，而是他们的要价380.
最后，我付了380.

我以前遇到过气人的。
一去，就给我拍照。拍各种照。
过了一周，来单子，让我自付。说我的保险不包其中一个pano照片。
其中一个是pano照片。因为刚刚照过。所以不包。但是保险给了一个allowed price （$90） 牙医诊所说，因为保险不包，所以你要付我们不是这个90，而是他们的要价380.
最后，我付了380.
miked 发表于 2024-01-23 15:13

你可以去dental board 告他啊