题图来源：图虫创意 参考资料： 1）@Chubbyemu YouTube: https://www.youtube.com/watch?v=QiBpKuTrFrw&t=612s 2）《内科学》，人民卫生出版社 3）丁香医生：如何买到一瓶好酱油？https://dxy.com/article/7097 4）Arambewela MH, Somasundaram NP, Garusinghe C. Extreme hypernatremia as a probable cause of fatal arrhythmia: a case report. J Med Case Rep. 2016;10(1):272. 5）Talluri S, Charumathi R, Khan M, Kissell K. Atypical presentation of central pontine myelinolysis in hyperglycemia. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2017 Sep 4;2017:17-0064. 6） https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3641836/ 7）Bushara KO. Neurologic presentation of celiac disease. Gastroenterology 2005;128:Suppl 1:S92-97
午夜，急诊。 我们医院在市中心，急诊的病人从来都只会多，不会少。喝多了在大厅撒酒疯的男人，捂着肚子不知道是阑尾炎还是宫外孕的女人，还有一个初出茅庐但自认为已经稳如老狗的值班医生——我。
就是这天晚上，我遇到了这个让我终身难忘的病人。 病人是出车同事送进来的，身材相当瘦弱，甚至有些干瘪。接到时已经失去意识，刚刚被 CPR 按回来。旁边陪着一个满脸胡渣的中年男人，是她丈夫。
「医生啊，我老婆她喝了一大瓶酱油就变成这样了！怎么办啊！」
「什么时候喝的？」
「2 个小时前。」
「喝了多少？」
男人用手比划着酱油瓶的大小，看这个架势，至少得有两斤。
酱油中含有大量的钠。一大勺（10 毫升）酱油中就有 1.5～2 克的氯化钠，每日推荐的食盐总量才 6 克，而食盐的致死量是 40 克。 酱油下肚，氯化钠在小肠被吸收进入血液。换算下来，相当于病人在短时间内吃掉了 150～200 克食盐，是致死量的 4～5 倍。
01
考虑到「喝酱油」的特殊病史，我莫得丝毫犹豫，先给她挂上了 5% 的葡萄糖溶液，同时在心里默默盘算着：先继续问清楚病史，如果输完葡萄糖血钠还是降不下来，就再加一些排钠的利尿药，同时联系肾内科随时准备做透析。
「病人之前有没有生病？」
男人点点头，指了指脑袋，「我老婆这里有点问题的，她老是觉得有人要害她，又不肯好好吃东西，这段时间瘦了 20 多斤了……之前我送她去精神科住院，治了好久也不见好。」
由于之前在急诊见过太多类似「家庭暴力后说老婆精神有问题」的狗血剧情，我没有完全相信他的话，而是打开了病历系统。
没想到，患者确实有在精神科的就诊记录，之前的入院诊断是「偏执型精神分裂症」。
病历记录显示，患者从半年前开始感觉「有人在监听、监视自己，给食物下毒」，所以只肯吃「绝对安全的」面包和罐头。住院期间还请过营养科会诊，发现她有缺铁性贫血和部分维生素缺乏。精神科给患者换过多种抗精神病药物，但无一奏效。
「为什么要喝酱油？」我打断了他。
男人苦笑了一下，「她自己找的偏方，说是酱油里有很多盐，可以把体内的毒素吸出来，再随着尿液排出体外。」
这偏方听得我两眼一黑。
「我也以为没人会信的，谁知道今天她真的买了一大瓶酱油回来，一口气全喝了，然后就跟我说手上、脚上都像针扎一样痛，心越跳越快，肚子越来越疼，她边疼边哭……」说到这里，他当着所有人的面哭了起来。
他这一哭，算是让我彻底打消了之前所有的怀疑。「那她是怎么昏倒的？」
「她说要去厕所，我在客厅听到咚的一声，才发现她倒在里面了。」
出车的同事在一旁补充道，「赶到现场时患者已经失去意识，那个时候还有正常的呼吸和心跳。接到救护车上后，给她上了心电监护、吸了氧气。」
赶回医院的路上，患者的心率开始逐渐升高，然后心跳呼吸就突然没了，幸亏出车同事轮流做 CPR 把她成功地按了回来。
高钠血症指的是血清钠高于 145 mmol/L 的状态，由于体液环境中的钠快速升高，细胞膜内外的渗透压平衡被打破，细胞内的水被「抽」出细胞，因此细胞会呈现出皱巴巴脱水的状态。 一般来说，高钠血症患者的初期症状可能不怎么明显，但当发展到急性高钠血症时，脑细胞大量失水，脑血液供给不足，患者通常会神志恍惚、烦躁不安、有时还会有抽搐、惊厥，进入昏迷状态乃至死亡。 其他文献还报道过高钠血症还能导致的急性肾衰、急性心梗及与 QT 间期延长有关的心动过速。 足足挂了 5 升葡萄糖溶液之后，患者的血钠终于逐渐下降到正常范围。她偶尔会睁开眼睛喊几声丈夫的名字，整体意识还是处于嗜睡状态，但至少目前可以不用做透析了。
02
第二天是我的轮休，这个病人也就转给了我的同事昊哥。
等我过几天问起来，昊哥一脸无奈：「她的血钠是正常了，人也确实醒了，但说不出话，手脚也完全没法动。我让她抬手，她只能微微点头表示自己听到了，但根本没办法按我们说的做。」
于是乎，神经内科的会诊被请了过来。 会诊记录倒是相当给力：经过详细的神经科体格检查，认为患者出现了运动型言语障碍（发音的肌肉受损或麻痹）、吞咽困难、突发性的四肢弛缓性瘫（由于四肢肌肉失去肌张力而导致的运动障碍），建议做 MRI 明确病灶。
啊——原来是它！
这个病确实是个「最熟悉的陌生人」，在我仅存的记忆里，它一般只出现在低钠血症患者的血钠被快速升高的时候，难道急性高钠血症也会导致这个病吗？ 我喵了一眼神经内科的师姐，她先是夸了我记的没错。 「脑桥中央髓鞘溶解症（Central Pontine Myelinolysis）是一种罕见的脱髓鞘疾病，它确实通常发生在你说的那种情况，低钠血症病人的纠正速度太快。」
师姐指了指我手上的片子，补充道：「但之前也早有文献报道，这个患者的急性高钠血症也可能造成。其实这个患者的症状相当典型。当然，其他患者还有可能出现意识障碍、抽搐、惊厥之类的症状。」 由于脑桥基底部对称性脱髓鞘的病灶，神经内科给病人上了糖皮质激素。经过一段时间的多科室联合治疗，她的神经功能也在逐步恢复。
但事情显然没有这么简单。
03
一天，我在食堂见到昊哥，他一阵坏笑，拍了拍我：「还记得那个喝酱油的病人吗？你猜她的最终诊断是什么？」 我表情冷漠，「不就是难治性的精神分裂症导致的一系列问题而已嘛。」 他摇了摇头，「小伙子，你的临床思考还是不够深入啊！」
我算是反应过来了，他刚才看到我露出的那一脸坏笑，就是做好准备要来打我的脸的。我们干脆找了张桌子坐下来，边吃边聊。 「你记不记得病人很瘦？她老公说她瘦了 20 多斤。」昊哥见我点头，继续说下去，「我们当时考虑会不会是副肿瘤综合征，但是查了个底朝天也没找到肿瘤。」 如果不是肿瘤，病人为什么瘦的这么快？
「我记得她之前住院查出过缺铁性贫血和维生素缺乏，而且因为精神疾病，只肯吃面包和罐头。」
「对头！」昊哥对我的回答很满意，「而且她是怎么做到一口气喝了两斤酱油的？这么高盐分的东西喝到胃里，正常人肯定一下子就胃痉挛，哗啦啦全吐出来了，她居然能喝完，我们就开始怀疑她胃肠道有问题。」 再加上患者有「换了好几种药都治不好」的偏执型精神分裂症病史，他们从肿瘤转变了思路：是不是病人确实吃了药，但肠胃压根就吸收不了？ 于是，他们再一次向患者丈夫求证发病细节，又得到了一个重要信息：病人是在吃了一段时间面包之后，才开始发了疯地觉得「总有刁民想害朕」，也更加坚定地认为只有面包和罐头是安全的食物。 难道真的是胃肠道的问题？ 「我们直接让她做了胃、肠镜，在十二指肠取了样做病理。你猜怎么着？」
说到这里，他专门停了下来，一脸得瑟地看着我。
「别卖关子赶紧的！」我把碗里最后一根鸡腿夹给他。
昊哥收了鸡腿，揭开谜底：「看到病理结果的时候我们都惊呆了！又做了一个血清抗 TG2 抗体的检查，结果是阳性。」
04
这个病理结果和 TG2 抗体阳性意味着什么？
我们在超市买东西的时候，偶尔会见到「不含麸质」的标签，因为有一些人会对麸质，也就是我们俗称的面筋或者麦胶过敏。 这名患者得的正是这个病：乳糜泻，由麦胶蛋白和麦谷蛋白在基因易感个体介导的全身免疫性疾病，也就是人体不适应麸质而引起的过敏反应。
「这个病其实啥症状可能出现，上到脑袋，下到腿脚，实在是太复杂了，这个患出现的精神症状就真是太怪了！」昊哥边啃我的鸡腿边感叹了一句。
有文献表明，早在 70 年前已经有医生提出乳糜泻和精神分裂症有一定的相关性。更进一步的研究证实，乳糜泻患者在改变他们的饮食习惯，不吃含有麸质的食物后，精神症状就能够大大缓解。
我一边看着昊哥啃鸡腿，一边在脑子里飞快地过了一遍时间轴，梳理起这个病人复杂而漫长的病史。 这名患者在人生中某个阶段，因为某些不明原因产生了对麸质的高敏感性，又在不经意间改变了一次饮食习惯，导致她出现偏执的精神症状，却因为长时间没能得到最准确的诊断而延误病情。
正因为久治不愈，她听信了网上「酱油排毒」的传言，造成了这一场「闹剧」，真是令人有些唏嘘。 又过了一段时间后，我从昊哥那里听说，尽管受到脑桥中央髓鞘溶解症后遗症的影响，病人的神经症状没办法完全恢复，但在戒掉面包之后，她的体重也慢慢恢复到正常的水平，偏执的念头也完全消失了。 反而是我，现在一看到超市里那种一大瓶的酱油，胃里就一阵翻江倒海。（监制：gyouza）
感谢伊利诺伊大学 Bernard Hsu（@Chubbyemu） 提供并授权使用该病例 致谢：本文经 复旦大学附属华山医院神经内科主任医师 郁金泰、浙江大学附属第二医院消化内科主任医师 陈焰、浙江大学附属第二医院精神科副主任医师 潘冰、贵州医科大学附属医院急诊科医生 罗胜 专业审核
【注】
浙江大学附属第二医院消化内科主任医师 陈焰 审核意见：
乳糜泻是一种复杂的自身性免疫疾病，其发病是由于遗传因素和环境因素之间复杂相互作用而造成。遗传易感个体摄入小麦、黑麦和大麦等含麸质较高的食物可引起。十二指肠活检、胶囊内镜和相关抗体检测对确诊有重要意义。
乳糜泻患者的组织学异常改变，包括小肠绒毛部分至全部萎缩，隐窝延长，绒毛/隐窝比下降，肠上皮内淋巴细胞增多，固有层浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞和嗜酸性细胞浸润：此外可见小肠刷状缘缺乏、肠上皮细胞异常变平。
患者可出现持续不明原因的胃肠道症状、不同程度的营养不良如骨质疏松、贫血等，也可合并合并其他自身免疫疾病。无麸质饮食治疗是核心治疗策略。
浙江大学附属第二医院精神科副主任医师 潘冰 审核意见：
乳糜泻可以出现精神症状，甚至可以以这些症状为主要临床表现，容易造成误诊和漏诊。这些症状包括可以包括以幻觉妄想为主的精神分裂症样症状，也可以是情绪为主要表现的抑郁症状，还有焦虑症状，甚至会出现多动及注意缺陷症状、自闭谱系疾病症状等。病因尚不明确，可能涉及乳糜泻引起的代谢方面、疾病抗体的同源性等方面。但是文中的个案究竟是先有乳糜泻，还是先是进食异常这个精神症状，诱发消化系统问题。还是乳糜泻加重，诱发精神症状的加重（出现精神病性症状），仍然可以近一步探讨。
贵州医科大学附属医院急诊科医生 罗胜 审核意见：
本例患者以昏迷入院，已经出现过心肺骤停，而且考虑与高钠血症密切相关。临床角度上是需要行 CRRT 的。即使不用 CRRT，这个患者也需要收入 ICU 行目标体温管理。
题图来源：图虫创意 参考资料： 1）@Chubbyemu YouTube: https://www.youtube.com/watch?v=QiBpKuTrFrw&t=612s 2）《内科学》，人民卫生出版社 3）丁香医生：如何买到一瓶好酱油？https://dxy.com/article/7097 4）Arambewela MH, Somasundaram NP, Garusinghe C. Extreme hypernatremia as a probable cause of fatal arrhythmia: a case report. J Med Case Rep. 2016;10(1):272. 5）Talluri S, Charumathi R, Khan M, Kissell K. Atypical presentation of central pontine myelinolysis in hyperglycemia. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2017 Sep 4;2017:17-0064. 6） https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3641836/ 7）Bushara KO. Neurologic presentation of celiac disease. Gastroenterology 2005;128:Suppl 1:S92-97
你居然看完了，求萨梅瑞。
哈哈，同记得节约达人喝酱油那个，太好笑了。
神马意思？
米饭就行。土豆也可以。面食不
我也是，怀疑和转基因或者种子的选育有关系，
corn、arrowroot、quinoa，flaxseed、rice。
其实如果不是特别敏感也可以oat。不过听说普通oatmeal生产线都可能被wheat类染过，不适合严重不耐受的。选标了glutenfree的就没问题。
主要要避免的是wheat、barley、rye，就是能用来做面包的那些谷物，都是gluten大户。
还真是，找到视频了。闹了半天，还是和《女法医手记》一样，抄袭的西方案例，编一个中国背景。
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江南也有啊，烤麸就是gluten
唉真是的 小细节：国内很少极端饮食只吃：面包和罐头吧 至少也要改为吃馒头就咸菜😂😂
哈哈哈 贵的就是好的