急症室故事2: 令人抓狂的AMA

老歌经典
楼主 (文学城)

 

 

美国有明确的法律规定,凡是神智健全的病人都对自身的疾病治疗选择有绝对的控制权利(autonomy),因此也有拒绝治疗的权利(Against Medical Advice, AMA), 同时还允许病人有随时反悔的权利。但是医生和医院却没有任何拒绝治疗患者的权利。这种法律规定就会产生许多奇葩的AMA的故事。

 

Mary 是一个40岁左右的白人妇女,患有一型糖尿病,经常不按时用药,还天天抽烟,吸大麻,是我们医院的常客。很多医生护士都很熟悉她了。这天早晨八点多,我刚一接班,Mary就来了,主诉是腹痛,呕吐和腹泻。一查她的血糖,高达六百多。这是很严重的糖尿病酮症酸中毒症(DKA), 病人有严重的脱水和电解质紊乱,不及时治疗,死亡率很高。赶紧让护士开通两条静脉输液,查血验尿,一通忙活。由于她的血钾过低,还无法启用胰岛素,只能先静脉补钾和给止吐药物。过了一会儿,Mary感觉好一些了,就要求出院。护士苦劝不听。我只好亲自出马,晓以利害。最后还用了我们的撒手锏,警告她如果她坚持AMA,医疗保险公司会拒绝支付,病人自己要负责一切医疗费用。这一招对有商业保险和在乎credit的人很管用,但对于从不支付医疗账单的人则毫无意义。Mary去意已决,无奈只能让她签字AMA出院。

 

到了下午一点多,Mary又回来了,这一次她吐得更历害了。没有办法,只能一切重新开始。DKA治疗起来很繁琐,一是要排除体内感染的情况,需要做很多检查。二是每一个小时都要测病人的血糖和电解质,三是降糖速度不能过快。医生护士的工作量都很大。我事先给她说好,她的病情严重,需要住院治疗,所以今天肯定是回不了家了。Mary这次呆得时间比上午长一些,但到了下午三点多,又是故技重演,要求出院。我极力压制往我的情绪劝她留下,并且吿诉她说,她这样做不仅是对自己的身体不负责任,也是对我们的工作不尊重。Mary有一情格特点,不哭不闹不犟嘴,但是任凭你费尽口舌,就是油盐不进,非要坚持出院,又一次AMA。

 

到了晚上九点多,值班护士对我说:guess who’s back?  我马上回了一句:are you kidding me!果不其然,Mary又出现在我们的ER。我们都在想,离这里不远还有两家医院,她干嘛就可着我们这一家折腾?经过白天的两次治疗,护士已经找不到她的手和前臂能用的静脉,糖尿病患者又不能在脚上用针。只能做一个技术难度高的中心静脉通道(central line).  我对Mary说:这一次你可不能走了吧。到了凌晨一点多,她的血糖水平降低了,anion gap 也快恢复正常了,我的住院医瞩已经开好,一切就绪就准备收她住院了。Mary又要第三次自行出院!不算其它的费用,光是那一个费时费力给她建的central line kit 成本就是一干多美金,现在必须拔掉。问题是她要是再一次回来可咋办?我气愤地质问她为什么一次又一次这么做?她回答说家里有两个孩子没人照顾。可是当班护士立即回应了她,她的两个孩子最小的也有十七岁了,为什么需要她的照顾?  被当场揭穿谎言后,Mary也不再做任何狡辩,摆出了一幅我是无赖,你能把我咋地的样子。我实在是太生气了,对她说:我的班今天八点结束,如果你再要回来,please don't come back to my shift !

 

沒成想Mary就因为这句话,一封信把我告到了医院里。我看到她的信真觉得没有天理了,拉着ED director 就到了chief medical officer的办公室,他们对Mary早有耳闻,听完了我的叙述,他俩也只能摇头苦笑。联想到国内医院经常发生因病人不能及时付费而被拒绝治疗,导致患者死亡的事情。我认为中美两国在一些法律和政策上都处于情理的两端,(比如这次两国的抗疫措施,孰是孰非,颇有争议)。我真希望有一天两国能够找到和实施恰当的政策和措施,既不像中国医院那样唯钱是尊,置生死于不顾,又不像美国医院这样任意一些人滥用和浪费医疗资源。但是从目前两国的体制看来,这只是一个幻想而已。



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