Fuz兄请进:中医药在美国参与抗疫的障碍与机遇

有点儿闲
楼主 (文学城)

【提要】

中医药治疗冠状病毒肺炎的“中国经验”要进入美国医疗系统会遇到很多障碍,包括中医药的定位、医院系统的屏障、专业执照的限制等等。海外中医界期待中国中医药临床研究的数据能够跨过循证医学的“门槛”,希望能用不可拒绝的诉求,以“破例“的方式打开西方现有医疗制度的壁垒。其实,无论海外中医界最终能以何种方式参与,这次百年不遇的抗疫大战都可能成为一次发展的契机。作者特别提醒海外中医关注,大疫之后医疗需求的变化和中医针灸擅长领域的真正机遇。

 

目前美国已经成为世界COVID-19新冠状病毒肺炎(冠肺)疫情的震中,在感染率和死亡人数上远远超出世界各地。从取得抗疫阶段性胜利的中国,传来一些关于中医药应用的成功经验。这些经验是否能够应用在海外为美国及西方国家民众解除痛苦,减少死亡率,是当下中医界十分关心的问题,大家都希望中医药能成为全球抗疫中的一线曙光。

 

但由于国情、法律、文化习惯等方面的差异,目前在美国使用中医药还有很多障碍。为了保护广大民众和中医师,现将有关障碍和机遇简述如下。

 

  1. 中药不是药  

 

中药在美国的法律定义是食品补充剂,并非药品或保健药品,因此FDA规定中药产品不能标明治疗疾病。尽管有些州的针灸法案中规定,执照针灸师可以使用中药,但因联邦法高于州法,并且食品及药品归联邦法管理,中药不是药的现状在美国短期内不会改变。

 

按法律规定,任何无处方权的人,包括执照中医针灸师,都不能声称用中药为患者治疗冠肺,中医师或中药商也不能将自己的中药处方或产品标明有治疗冠肺的作用。

 

但中医师或针灸师向患者推荐中药改善身体健康和生理功能,提供中医专业咨询,或实施望闻问切等中医辨证施治,包括在诊所面对面及远程方式咨询等,通常是没有法律障碍的。中医师在美国行医的原则应该是安全第一,疗效是第二位的。

 

而有处方权和诊断及治病权的执照西医师(MD)在大多数情况下不会使用未经FDA批准的药物或疗法。在特殊情况下,例如对冠肺目前无特效药,西医师会谨慎使用非常规疗法,包括将老药用于治疗说明书之外的病症、草药产品、食品补充剂等。尽管使用非FDA批准的疗法有一定的风险,但执照西医师致少不会被指责非法行医。

 

因为中药不是药,FDA只按照食品标准监管这类产品的安全性。在目前中国官方推荐的口服中药防治冠肺的方剂中,麻黄曾被美国卫生部和FDA发文禁止使用,而附子、细辛等已经被FDA列入不安全的“黑名单“,而禁止使用。中药注射液则完全不在食品补充剂范围内,外用中药要视具体情况而定。这些规定,为在美国照搬中国中医药的抗疫经验带来障碍。

 

  2. 医疗系统的屏障  

 

美国中医针灸师大多数不在以医院为主导的常规医疗系统之内(Hospital staff),也不是联邦医疗系统服务的提供者(Medicare provider)。只有少数医院雇有针灸师,几乎没有医院在系统内常规使用中药。

 

美国中医针灸师绝大多数以私人诊所方式行医,全美国约有4万执照针灸师,其中很大一部分使用中药,另外还有一些仅使用中药的中医师。他们使用的中药主要来源于独立的中草药经销商或中国中药厂商在美国的代理,同美国的常规药品生产和销售系统及医院没有交集。这样的现状为中医师和中药进入美国医院系统,以开中药处方的形式治疗病人设立了屏障。

 

而任何专业医师及医疗工作者要进入美国医院系统工作,都要经过资格审查(credentialing),这通常是一个很严格和漫长的过程。因为冠肺的重症患者大部分都在医院或临时医院接受治疗,这就限制了中医针灸师为这部分患者提供治疗的机会。

 

  3. 专业执照的限制  

 

美国的医疗服务执照归各州立法管理,目前绝大多数州都有针灸法并颁发针灸执照,部分州(如纽约和加州)的针灸师行医范围包括使用中药。但按照美国联邦法,中药作为食品补充剂,实际上不需要任何行医执照就可以买卖和使用。

 

美国各州目前还没有“中医执照”,只有针灸执照。各种州的针灸法通常对针灸师的行医范围有比较明确的法律规定,还有WHO的针灸适应症的推荐、NIH的针灸共识、权威医疗机构的针灸推荐、及NCCAOM等资质审核机构对针灸师教育和继续教育的要求等供参考。但上述这些文件并没有明确包括急性传染病及流行病,也就是说冠肺的治疗并不一定包括在针灸师的行医范围。

 

不同于医院和传染疾病专业机构,一般针灸诊所没有适当的传染病防护设备,绝大部分执照针灸师未经过最新的急性传染疾病防治培训,目前还没这方面专为针灸师的专业指南。这些都限制了针灸师直接参与治疗冠肺患者,也表明针灸诊所不是接待疑似或确冠肺患者的合适地点,有较高医患交叉感染的风险。因为针灸师没有诊断权和处方权,不能给疑似的患者开检测处方或专科转诊,也不能保证患者的安全。

  4. 有关保险问题  

 

关于医疗保险,目前联邦医疗保险还不支付针灸治疗费用,部分商业医疗保险仅支付针灸治疗疼痛等针灸适应症的使用。还没有保险公司公开声明可以支付针灸师治疗冠肺及相关疾病。而中药治疗的费用还没有被纳入普通保险的覆盖范围。

 

关于保护针灸师行医意外和误医保险(Malpractice insurance),执照针灸师通常所持有的保险主要覆盖在针灸诊所中,从事针灸治疗的误医和医疗意外赔偿,不大可能覆盖治疗冠肺的事故(如意外传染造成的伤害)。针灸师的误医保险是否覆盖远程医疗(Telemedicine)事故,目前还没有见到案例。当然,投保人应该直接讯问保险公司,以正式回复为准。在医院行医者,通常应该有医院的误医保险覆盖,但也要事先同医院了解清楚覆盖范围再参与工作。毕竟,医疗诉讼是美国最昂贵的法律诉讼之一,摊上就可能是噩梦一场。

 

历史经验告诉我们,美国911后出现了大量救援人员及附近居民健康损伤赔偿问题。美国政府为此拨款达百亿美元,有关赔偿问题至今尚未完结。

 

  5. 循证医学证据的门槛  

 

用中医药治疗急性传染病冠肺,如没有比较肯定的循证医学证据,是很难说服西方医学界(也包括中国西医界)真正接受和推广的,因为中医药毕竟是他们不熟悉的领域,而中医的阴阳和脏腑经络理论也不在现代医学教育系统中。

 

冠肺出现不过4个来月,目前尚没有经过同行专家评议,通过美国FDA或中国CFDA批准的治疗冠肺有效的西药或中药。因各种因素所限,马上要中医药界拿出“多中心双盲随机对照临床试验”的证据是不现实的,而投资巨大的西药临床研究也还在等待试验结果。这种困境几乎成为一种悖论,使目前临床试用的药物的选择有很大的主观性。临床一线的西医选择他们熟悉的,在科学原理上有根据的西药来尝试治疗,是可以理解的,而中医选择使用了千百年的抗疫经验和方药,当然也是合理的。

 

中国目前所报导的中医药及中西医结合治疗冠肺经验主要是在大众媒体、新闻发布会、及面对中医药专业人士及海外华人讲座中传播,这些努力都是十分有益的。但海外中医界更期待有关研究数据能尽快发表在经同行评议的专业英文杂志上,只有这样的循证医学数据和信息,才能被西方医学科学界正视和评估,西方国家有兴趣和有需求的临床研究团队自然会重复试验中国的治疗经验。一旦重复试验成功,有效疗法的推广就容易多了,或许会有企业参与开发新药,还会为海外中医师的临床实践开辟一个新的领域。

 

尽管有很多专家批评,现行的循证医学评估方法并不完善,用于对中医药疗法的评价有许多不公允之处,但目前尚没有其他公认评估方法可取代现行方法,循证医学证据是一个中医药在西方传播绕不过的门槛,缺乏循证医学证据是中国中医治疗冠肺经验在美国广泛传播的最大障碍之一。

 

  6. 会出现“破例”吗?  

 

大疫当前,为了拯救更多的人的生命,会有“破例”的措施打破当前制度的壁垒吗?

因为制度是人建立的,从理论上讲,各种“破例”的可能性都会有。但是,更重要的是诉求“破例”的理由和对美国制度的了解。如果有确凿的证据,使用中医药可以拯救生命,明显减少死亡率,大幅度加快患者康复,是现有西医疗法不能取代的,相信会有民意的压力及重量级的政客出头打破制度壁垒,西方医学界也会采纳中医药,尤其是患者不会拒绝虽然苦口但可救命的良药。

 

历史经验还告诉我们,70年代初针灸刚传入美国时,因为没有法律保护,一些针灸师曾因无照行医被捕。但因西方大批患者对针灸的强烈需求,在民众和政客的推动下,于1973年“破例”制定了西方首个州针灸法,在美国星火燎原,如今已经有47个州为针灸立了法。立法之前,医学界还曾出现过一个临时的“破例”针灸办法,由执照西医师请一位有经验的中医师做咨询,根据病情在患者身体上圈点穴位,然后由西医师来执行扎针,以躲避法律的管理。

 

目前一些美国及加拿大中医团体和个人,发起给总统、州长、及有关政府管理部门写信,表达中医针灸师请战参与抗疫的意愿,请求豁免体制上的限制。这种勇于担当的精神是令人敬佩的,无私的努力也是很好的尝试,但能否得到正面的回应仍然取决于诉求的理由和证据。还应该知晓的是,美国制度赋予当权者的权力限。比如,美国总统在紧急情况下可以自引“国防生产法”授权,来下令私有企业生产急需的口罩和呼吸机。但州长是否有权“破例”特批中医针灸师进入医院系统治疗冠肺患者,是否能豁免相关责任和费用,这恐怕要咨询专业的律师或州长本人才能得到答案。

  7. 不要错失中医发展的真正机遇  

 

无论如何参与,这次百年不遇的大疫都可能成为中医药在海外发展和传播的一个真正契机。直接治疗急重症冠肺患者只是参与的一个方面。其实,中医针灸疗法在海外已经有了比较成熟的治疗领域和擅长的病症,这些针灸的专长在这次疫情的预防及预后的医疗康复中都可能发挥很大的作用。 

 

这次中国抗疫一个尚未引起广泛关注的问题是,中医药防治措施对疫区民众生活质量的正面影响。因为这次流行病毒所导致的冠肺重症毕竟是少数,死亡率也在患病人群的4%左右。而绝大多数需要医疗照顾的人群为轻症患者、隐性感染者、疑似患者、暴露人群、及对疫情恐惧者。隔离的措施及正常生活条件的改变,更增加了普通人群对疾病的恐怖、焦虑、抑郁、以及原基础病症的诱发和加剧。中医药和针灸及太极等健身方法应该在这次疫情的防治中起到了许多正面的作用,这些经验也应该在西方推广。

 

最后一个需要关注的问题是,大疫之后,中医针灸诊所的恢复和发展问题,如何改进服务适应疫后新的医疗需求。由于目前大多数针灸诊所已经关闭,几个月后重开时,都要面临一个怎样才能尽快恢复营业的问题。这个问题同时也可能变成机遇,机遇就是中医药和针灸在疫病流行过后对患者的康复治疗,包括疫病后遗症、PTSD、药物副作用、纤维肺、免疫低下、及可能产生的新病症等。对此,美国针灸师应该提前有所准备,充分利用中医针灸的特长为需要的患者服务,抓住百年不遇的发展机遇。

  8. 总结  

 

抗疫救命,本不应瞻前顾后,但为医者不得忘记行医的至高伦理是“无伤害为首”(First do no harm),这个准则应该包括保护患者和医者自己。为了使中国中医抗疫经验能为西方患者服务,我们需要详细了解美国的国情,寻找最佳的途径和策略,希望能用科学的证据和不可拒绝的理由打开当前的制度壁垒,才能安全地为所有患者服务。不论是否能参与一线抗疫,美国中医针灸师都可能在新冠状病毒肺炎的预防、帮助轻症患者和易感人群改善生活质量、及疫后相关疾病的康复治疗等方面发挥重要作用。

 

(李永明 MD PhD LAc,2020年4月12日,于美国新泽西州)

欲千北
关键:『 但海外中医界更期待有关研究数据能尽快发表在经同行评议的专业英文杂志上,只有这样的循证医学数据和信息,... 』

关键:发表符合循证医学要求的疗效论文/报告,登载在经同行评议的专业期刊上。如果拿不出过硬的数据和报告,没有理由怪别人不接受。临床疗效3要素:随机、对照、大样本。这方面中医非常薄弱,包括那些院士校长。

正如帖子说的:『  中国目前所报导的中医药及中西医结合治疗冠肺经验主要是在大众媒体、新闻发布会、及面对中医药专业人士及海外华人讲座中传播,这些努力都是十分有益的。但海外中医界更期待有关研究数据能尽快发表在经同行评议的专业英文杂志上,只有这样的循证医学数据和信息,才能被西方医学科学界正视和评估,西方国家有兴趣和有需求的临床研究团队自然会重复试验中国的治疗经验。一旦重复试验成功,有效疗法的推广就容易多了,或许会有企业参与开发新药,还会为海外中医师的临床实践开辟一个新的领域。 』

放不下架子,以各种理由拒绝采用公认行之有效的方法,只能自己阻碍自己的进步。

有点儿闲
耐心点儿,给人家时间。写文章也需要时间,况且人家刚刚从抗疫第一线回来,休整也是必要的。
欲千北
对固守正统的中医的进步和态度观念的转变的确要有耐心。
f
fuz
谢谢,值得细读的文章。对了解中医在美国的现状和发展很有帮助

其实,中医的根本出路在于练好内功,培养有真才实学的医生,建立中药培殖养殖基地和产销体系,找出一条适合现代社会的经营管理模式。

医学,是为人服务的,无论中西。

不应该过度商业化产业化

更不应该成为政治的工具。

有点儿闲
欲兄你像个老愤青,不遗余力地打击传统中医

我早就对你说了,中医方面的研究论文成千上万,你自己去搜搜看不就知道了?新冠病毒感染的研究文章出的慢点,有情可原,并不像你想象的那样有猫腻。到此为止,不再说这件事了。

吃与活
不遗余力?我觉得他只是用余力敲打了几下
欲千北
一有不同意见,你总是说一大堆,批评别人,然后叫别人不要说了,打住。其实有不同看法,正常,如我的看法不对,

你摆事实,以理服人不就行了。我不服,讲道理的网友会服。

治疗新冠,中药疗效没有论文在国外的期刊发表,是不争的事实。我说 something wrong, 到了你那里,给改成了“并不像你想象的那样有猫腻。”   你对我的指责是你的想象,没有根据。“something wrong” 可不必定等于 “有猫腻”。

我上星期用微信同国内亲友(一个中医迷)讨论,为什么新冠中药出不了论文在国外发表。对她说,我的怀疑是  (1) 对症状和治疗过程的记录不规范,不细致。这是我看中医医案得出的印象,中医医案不像西医病历那样要求严谨周密;  (2) 难以把中医沿用的症状/诊断术语转换成西医能够接受和理解的症状/术语。

s
stillthere
没有研究过《汤头歌诀》的... ...

就没有资格评论中医。

有点儿闲
好,你说,我打住。谢谢
k
kai2002
写得很清楚,不管美国新冠多严重,如果美国政府和医疗界不通过一个类似法律的允许和免责的东西,就没中医什么事

最后中医生意变好,那也是另外的理由。

k
kai2002
你是抱着几个有效药,就以为中医是和西医一样病药相对,这和井底之蛙一样,看到一小片天就以为是整个天都如此。
k
kai2002
对的,产业化中药容易出骗子,我看了一些国内和香港的中药广告,基本都是夸大其词,可以说是骗子。
p
pickshell
其实是欲兄自己总转不过这弯来:)

相当于一个只会下五子棋,而别人(中医)是下围棋,总想用五子棋的规则标准来评判围棋,是不是很可笑。说过解释过太。。多遍,可怎就是总转不过这弯来?    中医与西医是不同的系统,对人体和疾病认识角度不同,都是专业有着特定的术语,不可替换,但共同的目标都是以治疗疾病为最终目的。

我的怀疑是  (1) 对症状和治疗过程的记录不规范,不细致。这是我看中医医案得出的印象,中医医案不像西医病历那样要求严谨周密;  (2) 难以把中医沿用的症状/诊断术语转换成西医能够接受和理解的症状/术语。

你总是纠结这几点上,N年了你反复问同样问题,别人也反复解释很多遍了,有这个时间,不如放下纠结好好去读点中医书,把别人反复解释的内容翻出来,好好静心思考下,也早该明白了。  引用下面一叔贴里句 “无知不可怕,可怕是油盐不进。。。” 哈哈。
1,其实中医的医案记录很细致严谨和周密,比如大塚敬节的书。。等等,估计至今你没有读过? 
比如出汗,发热,疼痛等等,中医把其就细分很多种,西医有分这么细致吗?绝对没有。
2.  上面说了中医与西医是不同的系统,都是专业有着特定的专业术语。 不妨换位思考下,若别人要求你把西医术语,转换成中医能够接受和理解的症状/术语,你来试试看? 这不是难为人嘛。 想了解中医就要去学,学它的系统学它的术语,这不能偷懒的,也没捷径可走,这还真不能怪中医头上,也不能怪别人从没认真给你解释过。

p
pickshell
哈哈,我说过美国或西方的现有的法律与医学治病救人的初衷是有矛盾和冲突的。

这次新冠病毒,CDC和FDA很多做法更凸显的这点, 生命至上,还是法律,经济至上。死那么多人不算事儿

欲千北
我正是4年前看了大塚敬节的书《汉方诊疗30年》才发现原来中医的医案可以写得这么好,同时意识到我敬佩的大塚敬节是

西医出身。又比如,几年前我看了《腕踝针》,其作者也就是腕踝针发明人。他列出的病例统计详实、具体、可信,疗效结论建立在病例和效果统计之上。难能可贵的是,他不能阐述的机理他就说不知道或不予解释,而不是用阴阳五行来糊弄。与其他中医针灸书籍差别很大。我认为这与他的西医背景有直接关系。

无论中医西医,实事求是,严格认真,不知道就承认不知道,不把猜想当真理。此正道也。

T
TBz
良好的愿望

我个人认为是空想,已经几千年了。

 

p
pickshell
既然你读过大塚敬节的书,若你真读明白了,就不应还问哪些问题。

大塚敬节的书记载了他的医案,估计你关注的也仅限于医案和偏方而已。“
外行看热闹,内行看门道”但是医案治疗为何有效,为何可举一反三,背后的理论原理部分你认真思考过没有?

吃与活
你得多捡些贝壳

才有可能达到对欲网友提出有深度问题的高度。

T
TBz
千北兄所言极是。
欲千北
这你不了解。我看了大塚敬节的书,就想明白其背后的道理,所以就对他所用药方中的每一味药查看通过实验得出的药理作用,

建立了一个药理作用数据库,再结合整个药方的效果,进行比较。迄今为止,已经积累了上百味中草药,仍未完成。我不信五行学说,就用这个笨办法。

现代医学已经把药理作用归类整理,结合病理生理生化解剖,虽然很多问题还是不能解释,但实践证明,对我而言,比只看药方和医案强太多了,可以根据机理组成新的药方,修改传统经方。

p
pickshell
算了,鸡同鸭讲。上面2位都属不愿读书,还一根筋油盐不进的,算我没说。。
p
pickshell
嘿,绕了我吧, 真不知世上哪位高人能把你这属2极管脑壳打通:)
p
pickshell
唉,你太自以为是,纸上谈兵与临床实际效果能差很远,轻估存在的风险。
红靴子
美国这同样的。百病包治,骗子居多。