熊mm的帖子想到的一个很多年前的病例

落花飘零
楼主 (文学城)

这是我在上海做实习医生时候,各科老师们反复提起过的一个医疗失误引起的病例,年代久远了,细节也许有待商榷,但是仍然记得那时候听到这个病例时候战战兢兢的感觉,这也是老师们为什么一再强调的原因吧。

一个男孩子住在我们医院开阑尾炎,手术很成功,术后常规静脉推抗生素预防感染。那天配补液的护士,因为同病房其他病人有氯化钾补液,她为了方便,先将高浓度的氯化钾冲进了一瓶盐水中,但是没有标注。转身就忘了,接着又从那瓶含着氯化钾的盐水中抽了盐水到男孩子的抗生素中。有医学常识的人都知道,氯化钾有心脏抑制毒性,绝对不能静脉推注。 那个男孩正在看报纸,含着氯化钾的抗生素推进静脉的时候,他立即心脏心律失常,经过抢救无效离开了这个世界。 他的父母当然接受不了这个事实,尤其是在得知了这一惨剧完全是因为护士操作失误引起的。

这场官司当然是我们医院一赔到底。 后来那对夫妻再次怀孕生子,从产检到分娩,我们医院出动最好的医生,并且分文未取。

而悲剧还没有结束。那个护士忍受不了巨大的压力,不久在家里自杀。

后来每一年新的实习医生和实习护士上岗,这个故事是必定听到的。只要是涉及到氯化钾,青霉素这类敏感药物的操作,从医生到护士都是三查四对,因为那个护士的阴影实在是太大了。

我们都知道,是人就会犯错,然而残酷的是,有的时候,就是不容许犯错。

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yiboyibo
跟一个

我看着长大的一个孩子,考上了某知名医学院(很有名的一家),实习的时候,亲眼目睹因为失误或者过错(不说是谁的了)导致病人一对双胞胎女儿死亡,然而整个系统一致欺骗家属说是产妇有什么什么问题,没有任何赔偿。病人一家悲痛欲绝。他一下子丧失了对这个行业的敬畏。他后来没有做临床。听他说这件事的时候,感觉他精神上受了创伤。那个系统骗得了病人,却骗不了自己培养出来的未来的医生们。
那些人如果后来真做临床的话,那到现在也都干了若干年了。我只能祈祷他们没有从那次事故学到那些不该学的东西。

羽绒服
谢谢花班分享。是人就会犯错,有些错误没有太大的后果,有些可能就是一辈子的阴影。
我胖我的
这就是我对北美教育里流行的second chance这个说法一直不能认同的主要原因。不是什么事情都有第二次机会的。我带

新人的时候,一般情况下都尽量委婉但是很明确地讲:越是重要的事情,往往越没有第二次机会。不要对自己太宽松了,有时候工作里一个疏忽造成的误人误己,不是什么(goupi——心里说)第二次机会能挽救的。我在电视新闻里看到过这样一个事情:一对俄亥俄州白人夫妻用自己的精子卵子做试管婴儿,因为操作失误,弄成了陌生黑人精子和这位白人妻子的试管婴儿,结果生出来的女儿看起来完全就是个黑人。这个不是肤色种族的问题,这个失误是一个人的一生和这对夫妻的下半辈子。

落花飘零
是的。所以要在系统里有多个防范系统,防止一个人的错误直接造成严重后果

比如医院里有医生,药房,护士,三查六对,防止药物给错。但是最主要的是还是本人要严谨

落花飘零
是,所以要尽可能用系统来避免这样的悲剧
落花飘零
因为一次见到事故不做医生我觉得也没有必要,留在医疗系统里可以做很多事情的
布兰雅
没有标注的事故不止一个。澳洲某水母被装进船上水瓶,放冰箱,被别人喝了一口。

德国乌伯林根两家飞机相撞,一年后,失去所有亲人的建筑师找到调度员的家里,并刺死了他。

y
yiboyibo
他的创伤不是来源于事故本身,而是来源于事故之后的处理方式。

实习生又不止他一个,大部分人肯定继续做医生了。但是如果又遇到类似事件,那些人会不会照搬当年实习医院的处理方式而不觉得有任何不妥就不知道了。很考验人性的。不好意思,突然想起来这件事是因为看了你讲的故事,觉得你实习的那家医院从某种意义上来说太好了。

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polebear
谢谢分享
p
polebear
有刹车机制很重要,任何体系都需要刹车机制,但是也还是不能完全避免事故
我胖我的
是的,这个母亲对采访者说(大意):我们这里周围几十英里里没有一个黑人家庭,我女儿从人生一开始就要面对很多问题。这真是让人

心痛的工作失误啊。