病人男、60多岁，前列腺癌晚期，正在化疗。结束一轮化疗后两个星期，突然发生头痛。最初是整个大脑疼痛，然后转到左侧头痛。持续几天，来到急诊室。急诊室自然查一大堆。 脑袋CT， CT脑和颈部血管造影，脑袋 MRI。结果都正常，没有颅内出血，没有癌症脑转移。收病人的医生仔细，查了病人的化疗药。那个药物也不引起头痛。
收入院。入院诊断是偏头痛或者丛集性头痛（Cluster headache)。治疗：消炎镇痛、吗啡，加上偏头痛专治药物Sumtriptan。
第二天我接手，把入院志看完，CT,MRI 报告看完，图像看了一遍，仍然不知道是什么病因。
慢性头痛有三种： 1 偏头痛 (Migraine)。 偏头痛是单侧头痛，一般是年轻或者至少中年时候就开始。偏头痛大部分持续半天一天，超过4-5天的很少。往往伴随恶心呕吐怕光怕动。 2丛集性头痛 (Cluster headache)。也是一侧头痛，发作持续15分钟到3个小时。或者几天发作一次，或者一天发作几次。头痛伴随自主神经异常症状，如眼睑下垂、瞳孔缩小、流泪、结膜充血等。 3 紧张型头痛（Tension type headache）。往往是脑袋双侧轻中度疼痛，伴随脑袋或者颈部或者肩部肌肉紧张。 这个病人不像是紧张性头痛。但是偏头痛还是丛集性头痛，或者其它什么头痛不清楚。
诊断不明，我决定继续现在的治疗。准备查房时仔细问问病史，也许能找到答案。
查房：大叔看起来不像是癌症晚期病人。亢奋、肥胖、精神抖擞、脸呈青铜色兼紫红、眼睛炯炯有神。我刚一开口，就就说个没完。前列腺癌癌怎么诊断出来，化疗如何痛苦，哪个医生如何好，哪个医生不怎么样。头痛怎么让他吃不下饭，睡不好觉。一边说一边还看着我，像是在观察我是不是在认真倾听。我抓住空子问他是不是怕光，回答一声不怕，又继续他的谈话。没有一点停顿，不让我有机会再问问题。
说他说了半小时,也许只有十几分钟，我都忘了我要问什么问题，只是想找个借口就溜走。终于在他歇气的时候，我赶快说声see you later， 转身就走。
第一天过了。第二天查房，病人看起来没有昨天烦躁。听他说了十几分钟，赶快溜走，庆祝我今天运气好。第三天查房。病人拿一块毛巾遮住左脸，说他的痛一点没有改善。
我想： 该用的药都用了。病人究竟是什么问题? 究竟是不是偏头痛，丛集性头痛？我决定继续现在的治疗，如果明天还没有改善，就改为照外周神经性疼痛治疗。究竟什么外周神经痛，我并没有清楚的概念。
病人要求我和他在另一个州大学医院的肿瘤科医生联系。我对他的肿瘤一无所知，于是找这里的肿瘤科会诊。医院的肿瘤科医生来看了病人，没作什么。但是找了本院的神经科医生会诊。
第四天，我还没有查房，神经科医生已经看了病人。他告诉我，这个病人是三叉神经痛。病人已经在服加巴喷丁300毫克每天一次，他把剂量增加到300毫克每天两次。
神经科医生这么一说，我突然开窍。病人每天都抱怨左边头痛，把毛巾从左边额头一直贴到左边下巴。可以说是典型的三叉神经痛。诊断显而易见，我怎么漏掉了呢？
想拿想去，不是我的错。每天一查房，病人就说个没完，我完全没有机会问问题。刚开始是没有机会问问题。到后来，我都忘了要问什么问题。只想敷衍听他说十几分钟，然后找个借口溜掉。
查房，我告诉她，我完全同意神经科医生的诊断和治疗方案。但是不清楚加巴喷丁效果好不好。如果不好，明天我换一个更有效的药，同时上皮质激素。他问是什么药，我说是Carbamezepine。他又问用什么皮质激素，剂量多少。告诉她是强的松，准备用50毫克。 又解释了一下为什么要用皮质激素。
三叉神经痛，典型症状是一侧头痛。如果三根三叉神经都涉及，那么整个一侧从头顶到下巴都痛。往往是突然发作，放电一样的剧烈疼痛。疼痛持续几十分钟几小时后缓解，以后又再发作。这个病人是持续几天的疼痛，病程不象三叉神经痛。但是疼痛部位是三叉神经的分布区域。除了三叉神经痛，没有其它原因可以解释。
三叉神经痛的治疗就是上抗癫痫药。首选Carbamazepine，临床研究证据最多。加巴喷丁是三线四线选择。加巴喷丁有几个小临床研究，似乎有效。但是这些研究的质量都差，样本太小，不足以证明加巴喷丁有效。不过，这个病人既然已经在服加巴喷丁，增大剂量，看看有没有效，也是可以的选择。
第五天，病人说他没有一点改善。于是上Carbamazepine 和皮质激素强的松。为什么要上皮质激素？这种突然发作的神经痛，可能是病毒感染，导致神经炎症。可以用皮质激素消除炎症。不过，病毒感染导致的炎症只是猜测。皮质激素有没有效，用了才知道。第六天查房，病人说他好多了。折腾了6天，终于改善。第七天，疼痛几乎完全消失。出院吧。
这个病人，如果我第一天就诊断出来，也许第三天就出院了。他可以少痛5天。我几次想告诉他：医生查房问问题，他要认真回答，不要只管自己说自己的。不过说了也没用。到了这个年龄，谁也改不了。
我有时候感到自己没有耐心，遇到什么病人说个不完，挣扎几次没有用，我就放弃了。不能算标准的好医生。但是病人一定不要只管自己说自己的，不管他/她认为自己说的东西多重要。医生问完了，往往要问一句，你还有什么要告诉我。 这时候，再来说你自己的也不迟。
我问病史，首先是查已有的信息：急诊室医生的记录，入院志，会诊记录。化验，图像。然后得出一个初步的诊断。有时候同意急诊室，收病人的医生的诊断，或者诊断一开始就明明白白。这种病人不用操心，继续现有的治疗就行。不少时候，我不同意其它医生的诊断。怀疑是其它诊断。有时候，我完全不知道是什么诊断。这时候，我就得仔细问病史，虽然其他医生已经问了写了病史。病人提供的信息，比其他医生提供的信息更有价值。问病史有我自己的思路，顺着我的思路问问题。大部分时候，问完诊断就出来了。遇到只管自己说个不停的病人，就没办法诊断。
话说回来，神经科医生早晨去看了看病人，就问出了诊断。我就别给自己找借口了。
But lesson learnt. Next time when I talk to my doctor I need to listen to her first.
交换一下意见，她都是一边已经起身送我们出来，一边听，等希望听到她意见时，已经走到她该停步的时候了。老公在旁边不停的扯我衣服，意思是不要再耽误医生的时间了。有时候问医生问题，他们都是以沉默做为回答。所以我觉得这个健坦的意义很大。
还有一点就是，自己的沟通一定要有效率，用最简练的词传达最完整的信息。如果你一个词可以说清楚的话，要用二十个词来说，好医生也会不耐烦的。我就碰到过医生问有没有发烧，如果有什么时候开始，最高体温多少这么简单的三个问题，病人用2、3分钟都说不清楚的。
国内看病，医生一小时看5到十个病人，哪有时间和你多说话？
一点，他们无所谓，我以为他们反正拿工资。当然那是早期，经常相谈甚欢。从看病可以聊到我在哪里上班福利好不好，发的东西多不多？如果是给小孩看病更是可以聊到医生自己的孩子。
他问我：是你懂还是我懂？美国医生看完病总会习惯问一句：any more questions or concerns？这时候就是我说话的机会。当然我没病，一般也没啥可说的。
最差的家庭医生是刚来时找的，一个香港人，根本没耐心；后来腰疼的不能走路看过一个专科也是香港人呢，态度也很差。
最好的一个华人医生是新加坡的老头，好的不得了，其它的都是各色人种，都非常好，最近十年2个家庭医生态度特好，从不催，啥都问到，比我自己想的还仔细。
我科里也有一个专科医生，能给病人1-2小时问诊的那种，特别好，当然也有匆忙而过不咋耐心的。
我不和过去国内的情况比，因为我认识医院每一个人，天天低头不见抬头见，看病都不用去门诊的，10年前回国做胃镜是认识的同事晚上专门免费做的；但好盆友说现在也不比过去，太多新人不认识也不怎么搭理。前几年老教授为夫人生病医生乱开检查和药的事还骂娘来着。
当然也十几年了。7，8年前老爸住院，医生查房也是和我聊咧，说你是他女儿，怎么没看到过你。我就说半夜一下飞机就赶过来了。然后就聊起来了啊。这边哪有问concern 啊。
多聊几句放松一下。实话实说，病人中好像低端人士满大比例的，我觉得我天天在那种环境上班也郁闷。
我等过看皮肤科医生呢，等了几年了啥音信都没有，该看的病早没了：）
记得很多年前有个白化病的同事，像迈克杰克森那样的，很容易皮肤癌，她是皮肤医生的常客，她告诉我，自从喝蔬菜汁以后，本该切除的皮肤癌没有了，记得她指给我看过。
我上周也开始喜鹊的方法打蔬菜汁了，冰箱里满满的蔬果。你看看她的博客，好几篇关于蔬菜汁的文章。
你买的有机白菜打汁喝呗。
你换个医生看看，哪里都有耐心和不耐心的医生。
我吃青菜不用打汁，每天吃一大盘
病人男、60多岁，前列腺癌晚期，正在化疗。结束一轮化疗后两个星期，突然发生头痛。最初是整个大脑疼痛，然后转到左侧头痛。持续几天，来到急诊室。急诊室自然查一大堆。 脑袋CT， CT脑和颈部血管造影，脑袋 MRI。结果都正常，没有颅内出血，没有癌症脑转移。收病人的医生仔细，查了病人的化疗药。那个药物也不引起头痛。
收入院。入院诊断是偏头痛或者丛集性头痛（Cluster headache)。治疗：消炎镇痛、吗啡，加上偏头痛专治药物Sumtriptan。
第二天我接手，把入院志看完，CT,MRI 报告看完，图像看了一遍，仍然不知道是什么病因。
慢性头痛有三种：
1 偏头痛 (Migraine)。 偏头痛是单侧头痛，一般是年轻或者至少中年时候就开始。偏头痛大部分持续半天一天，超过4-5天的很少。往往伴随恶心呕吐怕光怕动。
2丛集性头痛 (Cluster headache)。也是一侧头痛，发作持续15分钟到3个小时。或者几天发作一次，或者一天发作几次。头痛伴随自主神经异常症状，如眼睑下垂、瞳孔缩小、流泪、结膜充血等。
3 紧张型头痛（Tension type headache）。往往是脑袋双侧轻中度疼痛，伴随脑袋或者颈部或者肩部肌肉紧张。
这个病人不像是紧张性头痛。但是偏头痛还是丛集性头痛，或者其它什么头痛不清楚。
诊断不明，我决定继续现在的治疗。准备查房时仔细问问病史，也许能找到答案。
查房：大叔看起来不像是癌症晚期病人。亢奋、肥胖、精神抖擞、脸呈青铜色兼紫红、眼睛炯炯有神。我刚一开口，就就说个没完。前列腺癌癌怎么诊断出来，化疗如何痛苦，哪个医生如何好，哪个医生不怎么样。头痛怎么让他吃不下饭，睡不好觉。一边说一边还看着我，像是在观察我是不是在认真倾听。我抓住空子问他是不是怕光，回答一声不怕，又继续他的谈话。没有一点停顿，不让我有机会再问问题。
说他说了半小时,也许只有十几分钟，我都忘了我要问什么问题，只是想找个借口就溜走。终于在他歇气的时候，我赶快说声see you later， 转身就走。
第一天过了。第二天查房，病人看起来没有昨天烦躁。听他说了十几分钟，赶快溜走，庆祝我今天运气好。第三天查房。病人拿一块毛巾遮住左脸，说他的痛一点没有改善。
我想： 该用的药都用了。病人究竟是什么问题? 究竟是不是偏头痛，丛集性头痛？我决定继续现在的治疗，如果明天还没有改善，就改为照外周神经性疼痛治疗。究竟什么外周神经痛，我并没有清楚的概念。
病人要求我和他在另一个州大学医院的肿瘤科医生联系。我对他的肿瘤一无所知，于是找这里的肿瘤科会诊。医院的肿瘤科医生来看了病人，没作什么。但是找了本院的神经科医生会诊。
第四天，我还没有查房，神经科医生已经看了病人。他告诉我，这个病人是三叉神经痛。病人已经在服加巴喷丁300毫克每天一次，他把剂量增加到300毫克每天两次。
神经科医生这么一说，我突然开窍。病人每天都抱怨左边头痛，把毛巾从左边额头一直贴到左边下巴。可以说是典型的三叉神经痛。诊断显而易见，我怎么漏掉了呢？
想拿想去，不是我的错。每天一查房，病人就说个没完，我完全没有机会问问题。刚开始是没有机会问问题。到后来，我都忘了要问什么问题。只想敷衍听他说十几分钟，然后找个借口溜掉。
查房，我告诉她，我完全同意神经科医生的诊断和治疗方案。但是不清楚加巴喷丁效果好不好。如果不好，明天我换一个更有效的药，同时上皮质激素。他问是什么药，我说是Carbamezepine。他又问用什么皮质激素，剂量多少。告诉她是强的松，准备用50毫克。
又解释了一下为什么要用皮质激素。
三叉神经痛，典型症状是一侧头痛。如果三根三叉神经都涉及，那么整个一侧从头顶到下巴都痛。往往是突然发作，放电一样的剧烈疼痛。疼痛持续几十分钟几小时后缓解，以后又再发作。这个病人是持续几天的疼痛，病程不象三叉神经痛。但是疼痛部位是三叉神经的分布区域。除了三叉神经痛，没有其它原因可以解释。
三叉神经痛的治疗就是上抗癫痫药。首选Carbamazepine，临床研究证据最多。加巴喷丁是三线四线选择。加巴喷丁有几个小临床研究，似乎有效。但是这些研究的质量都差，样本太小，不足以证明加巴喷丁有效。不过，这个病人既然已经在服加巴喷丁，增大剂量，看看有没有效，也是可以的选择。
第五天，病人说他没有一点改善。于是上Carbamazepine 和皮质激素强的松。为什么要上皮质激素？这种突然发作的神经痛，可能是病毒感染，导致神经炎症。可以用皮质激素消除炎症。不过，病毒感染导致的炎症只是猜测。皮质激素有没有效，用了才知道。第六天查房，病人说他好多了。折腾了6天，终于改善。第七天，疼痛几乎完全消失。出院吧。
这个病人，如果我第一天就诊断出来，也许第三天就出院了。他可以少痛5天。我几次想告诉他：医生查房问问题，他要认真回答，不要只管自己说自己的。不过说了也没用。到了这个年龄，谁也改不了。
我有时候感到自己没有耐心，遇到什么病人说个不完，挣扎几次没有用，我就放弃了。不能算标准的好医生。但是病人一定不要只管自己说自己的，不管他/她认为自己说的东西多重要。医生问完了，往往要问一句，你还有什么要告诉我。 这时候，再来说你自己的也不迟。
我问病史，首先是查已有的信息：急诊室医生的记录，入院志，会诊记录。化验，图像。然后得出一个初步的诊断。有时候同意急诊室，收病人的医生的诊断，或者诊断一开始就明明白白。这种病人不用操心，继续现有的治疗就行。不少时候，我不同意其它医生的诊断。怀疑是其它诊断。有时候，我完全不知道是什么诊断。这时候，我就得仔细问病史，虽然其他医生已经问了写了病史。病人提供的信息，比其他医生提供的信息更有价值。问病史有我自己的思路，顺着我的思路问问题。大部分时候，问完诊断就出来了。遇到只管自己说个不停的病人，就没办法诊断。
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有时候问医生问题，他们都是以沉默做为回答。所以我觉得这个健坦的意义很大。
还有一点就是，自己的沟通一定要有效率，用最简练的词传达最完整的信息。如果你一个词可以说清楚的话，要用二十个词来说，好医生也会不耐烦的。我就碰到过医生问有没有发烧，如果有什么时候开始，最高体温多少这么简单的三个问题，病人用2、3分钟都说不清楚的。
国内看病，医生一小时看5到十个病人，哪有时间和你多说话？
一点，他们无所谓，我以为他们反正拿工资。当然那是早期，经常相谈甚欢。从看病可以聊到我在哪里上班福利好不好，发的东西多不多？如果是给小孩看病更是可以聊到医生自己的孩子。
他问我：是你懂还是我懂？美国医生看完病总会习惯问一句：any more questions or concerns？这时候就是我说话的机会。当然我没病，一般也没啥可说的。
最差的家庭医生是刚来时找的，一个香港人，根本没耐心；后来腰疼的不能走路看过一个专科也是香港人呢，态度也很差。
最好的一个华人医生是新加坡的老头，好的不得了，其它的都是各色人种，都非常好，最近十年2个家庭医生态度特好，从不催，啥都问到，比我自己想的还仔细。
我科里也有一个专科医生，能给病人1-2小时问诊的那种，特别好，当然也有匆忙而过不咋耐心的。
我不和过去国内的情况比，因为我认识医院每一个人，天天低头不见抬头见，看病都不用去门诊的，10年前回国做胃镜是认识的同事晚上专门免费做的；但好盆友说现在也不比过去，太多新人不认识也不怎么搭理。前几年老教授为夫人生病医生乱开检查和药的事还骂娘来着。
当然也十几年了。7，8年前老爸住院，医生查房也是和我聊咧，说你是他女儿，怎么没看到过你。我就说半夜一下飞机就赶过来了。然后就聊起来了啊。这边哪有问concern 啊。
多聊几句放松一下。实话实说，病人中好像低端人士满大比例的，我觉得我天天在那种环境上班也郁闷。
我等过看皮肤科医生呢，等了几年了啥音信都没有，该看的病早没了：）
记得很多年前有个白化病的同事，像迈克杰克森那样的，很容易皮肤癌，她是皮肤医生的常客，她告诉我，自从喝蔬菜汁以后，本该切除的皮肤癌没有了，记得她指给我看过。
我上周也开始喜鹊的方法打蔬菜汁了，冰箱里满满的蔬果。你看看她的博客，好几篇关于蔬菜汁的文章。
你买的有机白菜打汁喝呗。
你换个医生看看，哪里都有耐心和不耐心的医生。
我吃青菜不用打汁，每天吃一大盘