维力炸酱面 发表于 2025-05-30 13:36 是的，这可能是我们即将会面临的问题，首次咨询时我记得医生有提过texas children’s hospital的免疫疗法。本来计划是打算在这边诊断拿到治疗方案再回家接受治疗的，但是万一home state没有这种药就只能留在德州了。幸亏在美国可以先治疗后付账单，之后的事情我们再咨询社工，看如果是必需外州才有治疗方法的话是否medicaid可以kick in
Glycolipid 发表于 2025-05-31 02:17 楼主看到我，我最近正好在研究medicare/medical dual eligible的规则。如果我理解正确，你爸爸现在用的是UHC的D-SNP（有地区和provider network的限制，比方说out-of-network只cover 80%），不是original medicare+medicaid。今年新的规则是如果你爸爸是fully dual eligible，每个月都有一次special enrollment period（SEP）的机会换成original的medicare + medicaid （可能要等下个月生效）。假定你成功换成了original 的medicare Part A，B和D，并由medicaid的QMB来支付Part A，B的premium，以及Extra Help来支付Part D premium，你就可以去任何外州接受Medicare的医院就诊。虽然Medicare只能支付80%的费用，而你们州的medicaid不会支付剩下的20%（因为是外州），但是因为你爸爸有QMB，QMB有联邦规定，医院无权bill你爸爸那剩下的20%的费用。具体请参看：https://www.cms.gov/outreach-and-education/medicare-learning-network-mln/mlnmattersarticles/downloads/se1128.pdf。换句话说他们不可以给你们发账单。 当然original medicare + medicaid不包括很多D-SNP的额外福利，比如牙科，眼科，食物优惠。你如果以后想利用每个月SEP的机会再换回D-SNP也会有一定的限制（你想换回的D-SNP的公司必须要和你们州的medicaid运营公司一致）。但是下一年度的enrollment应该是可以正常换回。以上信息不能保证完全准确，但是希望对你们有帮助。Bless虚惊一场。
楼主看到我，我最近正好在研究medicare/medical dual eligible的规则。如果我理解正确，你爸爸现在用的是UHC的D-SNP（有地区和provider network的限制，比方说out-of-network只cover 80%），不是original medicare+medicaid。今年新的规则是如果你爸爸是fully dual eligible，每个月都有一次special enrollment period（SEP）的机会换成original的medicare + medicaid （可能要等下个月生效）。假定你成功换成了original 的medicare Part A，B和D，并由medicaid的QMB来支付Part A，B的premium，以及Extra Help来支付Part D premium，你就可以去任何外州接受Medicare的医院就诊。虽然Medicare只能支付80%的费用，而你们州的medicaid不会支付剩下的20%（因为是外州），但是因为你爸爸有QMB，QMB有联邦规定，医院无权bill你爸爸那剩下的20%的费用。具体请参看：https://www.cms.gov/outreach-and-education/medicare-learning-network-mln/mlnmattersarticles/downloads/se1128.pdf。换句话说他们不可以给你们发账单。 当然original medicare + medicaid不包括很多D-SNP的额外福利，比如牙科，眼科，食物优惠。你如果以后想利用每个月SEP的机会再换回D-SNP也会有一定的限制（你想换回的D-SNP的公司必须要和你们州的medicaid运营公司一致）。但是下一年度的enrollment应该是可以正常换回。以上信息不能保证完全准确，但是希望对你们有帮助。Bless虚惊一场。 Glycolipid 发表于 2025-05-31 02:17
维力炸酱面 发表于 2025-05-30 20:19 现在进了ICU，如果当天有听医生的让他住院接受检查，可能就不会发生今天的事情？
祝福！愿转危为安！
楼主是那个上次问癌症病人皮肤发生苞疮的吧？ 我提个思路，老年患者免疫力低下的时候，有可能爆发苞性类苞疮或大苞性天苞疮，是一种自限性免疫疾病，好像需要用激素药。
Big Bless!
Bless!!!
Medicare/medicaid dual coverage 基本是州政府赖皮：比如一个治疗Medicare 付1000块， Medicaid 负600。 80% 的1000是800>600, 然后Medicaid 就不付了
医院亏了，跟政府没法negotiate, 就跟私人保险公司negotiate, 提高charge 然后保险公司涨私人保费
因为有Medicare 白卡根本不付那剩下的20%, 外州医院才不要呢，本州的没办法
先治疗后付钱是急诊和standard care，如果一个州才有的治疗基本不是standard care, Medicare/medicaid 可能不管的
特殊治疗一般需要pre authorization.
谢谢分享！ 早日康复!
楼主看到我，我最近正好在研究medicare/medical dual eligible的规则。如果我理解正确，你爸爸现在用的是UHC的D-SNP（有地区和provider network的限制，比方说out-of-network只cover 80%），不是original medicare+medicaid。今年新的规则是如果你爸爸是fully dual eligible，每个月都有一次special enrollment period（SEP）的机会换成original的medicare + medicaid （可能要等下个月生效）。假定你成功换成了original 的medicare Part A，B和D，并由medicaid的QMB来支付Part A，B的premium，以及Extra Help来支付Part D premium，你就可以去任何外州接受Medicare的医院就诊。虽然Medicare只能支付80%的费用，而你们州的medicaid不会支付剩下的20%（因为是外州），但是因为你爸爸有QMB，QMB有联邦规定，医院无权bill你爸爸那剩下的20%的费用。具体请参看：https://www.cms.gov/outreach-and-education/medicare-learning-network-mln/mlnmattersarticles/downloads/se1128.pdf。换句话说他们不可以给你们发账单。
当然original medicare + medicaid不包括很多D-SNP的额外福利，比如牙科，眼科，食物优惠。你如果以后想利用每个月SEP的机会再换回D-SNP也会有一定的限制（你想换回的D-SNP的公司必须要和你们州的medicaid运营公司一致）。但是下一年度的enrollment应该是可以正常换回。以上信息不能保证完全准确，但是希望对你们有帮助。Bless虚惊一场。
Mark！
Mark
我要更正一下，既然楼主爸爸已经得到了现有insurance approval报销80%医疗费，剩下的20%按照道理仍然受到QMB的联邦保护，即QMB受益人不应该承担medicare cost-sharing（=medicare不支付部分），所以医院必须把剩余未支付费用抹去。如果医院bill你，你可以根据联邦保护规则appeal（如何appeal请看我上一条回复的pdf link）。有一些保险公司的D-SNP完全没有out-of-network的coverage，在这种情况下，病人则不受到QMB的联邦保护，这是因为medicare完全不支付任何费用，也就不存在medicare cost-sharing的情况，QMB保护便无从谈起。如果楼主爸爸D-SNP是PPO，应该不需要支付任何剩下的20%费用，也不需要换成original medicare那么麻烦。如果是HMO，但是得到了去外州看病的特别许可，按照道理也不应该承担剩余金额（仅适用于任何最后得到D-SNP部分支付的项目）。
楼主别这么想，你带爸爸跨州看病, 已经做了很多，很不容易了。在当时情况下已做了最好的选择和决定。 住院也不能防止意外发生。中国老人住院语言不通很难受的，而且医院各种监护仪器，护士进出检查，根本休息不好。 美式饮食也不习惯。哪有正常的住宿环境舒适。 Big bless. Everything will be okay。
MM千万不要自责，这种事情没法预测的，你这样跨州带父亲看病已经很难得了。
Bless～～～