装上别人的子宫，生下自己的孩子后再切除

将一个女人的子宫，移植到另一个女人的身体，使其拥有正常生育能力——听起来像是科幻片的情节，在现实中正被逐渐实现。
2 月 17 号，法国一家医院宣布，该院诞生了法国首例从移植子宫中孕育分娩的婴儿。[1]


两年前，这位出生时患有苗勒管发育不全（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome，MRKH）的患者，接受了自己母亲的子宫移植。
去年 7 月，法国疫情缓解、城市解封，医院为她实施了医学辅助生育，她成功通过自己的身体拥有了宝宝。
获得别人的子宫，生出自己的孩子
这不是全球第一例移植子宫分娩案例，更早的故事发生在 7 年前。
2014 年 10 月，瑞典中央四台发布消息，瑞典哥德堡大学成功完成一例移植子宫的分娩，引起一阵医学领域的关注。
就在一年前，这位先天性子宫缺失的 35 岁女性接受了来自一位 61 岁女性的子宫移植。

子宫切除动画示意 图源：克利夫兰诊所 YouTube 账号
移植后第 43 天，受者就发生了第一次月经，而且这样的月经以 26～36 的规律周期持续了一年。随后，医生们做了一个大胆的尝试——他们决定为这位 35 岁女性进行首次单胚移植，让她怀孕。
胚胎移植后，患者先后接受了三次免疫抑制的治疗，期间用上了他克莫司、硫唑嘌呤和皮质类固醇激素，抗排异效果佳。在整个妊娠期间，胎儿的生长参数以及子宫动脉、脐带血流量都处于正常水平。
在孕 31+5 周时，这个患者被诊断为「子痫前期」。次日，胎儿心动图异常，患者接受了紧急的剖腹产手术。所幸，一个 1775g 的健康婴儿被顺利娩出，且 APGAR 评分在 9，9，10。[2]
这次分娩，成功证明了这项技术在治疗完全子宫性因素致不孕（Absolute Uterine Factor Infertility，AUFI）这件事上，具有相当的前景。
只不过，我们都知道，即便在子宫移植被证实有效的前提下，六年后的今天，这项技术依旧不为大多数人所知。在国内，并没有开展此类移植的专门机构，手术案例更是寥寥。
是什么在「阻碍」子宫移植手术？
在讨论子宫移植前，我们不如先来了解一下这个技术的发展历史。
上世纪 60 年代，有研究者用 18 只未妊娠的母狗进行了「子宫+卵巢」的联合移植，随后通过阴道涂片等检查，证实了这两个移植后器官依旧可以保持原有的功能。此后，有 3 只母狗顺利妊娠，并且还有 2 只顺利产下幼崽。[3]
在科学家的尝试下，鼠、兔子、羊、猪、非人类灵长类动物，都先后完成了子宫移植的妊娠与分娩。此后，人类的子宫移植才被提上日程。
2000 年，第一例人体子宫移植在沙特阿拉伯进行。受者在 6 年前的一次产后出血后切除了子宫，而供者是一名患有多囊卵巢综合症（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）的 46 岁女性。
手术过程中，医生将新子宫安放在受者原子宫位置处，与阴道穹窿相连，并通过缩短宫骶韧带的方式加以额外的固定。而子宫动静脉则使用了大隐静脉的反向节段延伸，再分别连接到外部的动脉和静脉处。
术后，患者口服免疫抑制剂针对抗排异，同时进行雌孕激素联合治疗，治疗反应良好。

术后，受者子宫动脉多普勒超声图像 图源：参考文献 4
然而，术后医生们发现供者的左侧输尿管却出现损伤，医生判断是因为输尿管离子宫动脉很近，因此子宫切除术中的操作不当，造成了输尿管的损伤。
祸不单行，在移植后 99 天，受者也出现了问题。受者新子宫体部的血管出现一个急性的血栓形成，并导致了栓塞，整个子宫坏死，医生不得不为她行子宫切除术。[4]
很显然，彼时不管是针对供者还是受者，也不管是分离/吻合的手术操作、术后抗排异等技术本身，还是医者操作水平，似乎都不够成熟。
而在「高难度、高风险、低成功率」这几点上，所有器官移植都一样。
只说子宫移植这一手术本身，包括对受者术前及术中行免疫抑制药物、供者子宫获取、供—受者间移植物血管吻合以及移植物原位固定等一系列极具复杂性和挑战性的过程。[5]
首先，子宫的分离与切取因其关系着活体供者术后的正常生活以及移植子宫的功能性，精准要求极高，且操作繁琐。
细节的外科操作包括子宫及其血管蒂（双侧子宫动、静脉及部分骼内血管）的分离，部分圆韧带、宫骶韧带以及广泛的膀胱腹膜的保留，双侧输卵管的切除，以及骨盆侧壁的分离（输尿管及其连接组织的分析）的保留与切除，等等。[5]


MRKH 的患者子宫移植手术 图源：参考文献 6
其次，据有关研究显示，移植子宫的收缩活力与冷冻保护剂的浓度有关，因此，离体子宫的灌洗与保存是影响子宫移植手术成功与否的重要因素。
目前临床上应用最普遍的移植子宫保存法是低温加保存液保存法，但在离体子宫的保存时限、离体子宫的灌洗高度以及离体子宫最合适的保存液等方面尚未达成共识，有待进一步研究明确，这便增加了移植手术的不确定性和风险性。[5]
另外，同其他移植一样，子宫移植的手术过程普遍在 8～10h 以上，较长时间的全身麻醉也大大增加了器官损伤、感染、出血和其他风险的发生。[5]
也因此，子宫移植的技术发展的每一步都称得上「风雨中砥砺前行」。

可是，如果单把子宫移植手术发展缓慢归因于技术难度，似乎又并不可信。
因为在此后 20 年的医学发展过程中，肝移植、肾脏移植、肺移植、骨髓移植等，无一不是技术难度很高的移植手术，但这些手术每年完成的体量却逐年递增，远大于子宫移植：为什么偏偏子宫移植发展缓慢？
其中，有另外一个值得关注的原因：其他移植手术都是救命性质的器官移植，而子宫移植则是服务于患者达到怀孕和妊娠的目的——从伦理上来讲，他们的出发点就不同。
今天，丁香园邀请到 重庆医科大学公共卫生与管理学院 马珺副教授。希望可以提供一种伦理视角的观点。
1.在伦理上，我们看待子宫移植和其他器官移植，有什么不同吗？
子宫移植和其他器官移植（心脏、肝脏、肾脏、肺等）一样，都属于器官移植，所以它们会有一些共性，比如在面临的一些伦理问题上，如器官非法交易、供受双方的权益等。
但同时，它们之间也有不同，其他器官移植更多的是为了实现患者的生命健康权，而子宫移植更多的是为了实现患者的生育权。
也因此，除了器官移植的伦理问题外，它还存在生殖伦理的相关问题——子代权益、亲子关系、家庭伦理、社会生态平衡等。
2.现在已有的子宫移植手术主要面向哪些群体？您怎么看待这些群体对于这项手术的需求呢？
首先，任何手术肯定必须具有相应的手术指征，异体子宫移植也不例外。
作为一种有望治疗 AUFI 的技术方法，它承载着无数患者无尽的期许。对这些患者来说，这是个体生育权的实现，生育权是基本人权之一，应该受到道德和法律的保护，这本身无可厚非。
但同时，任何权利都不是绝对而孤立地存在的。
在实现生育权的时候，很可能和其他权益产生矛盾，比如基本人权（如生命健康权）、其他个体权益（如供者权益、子代权益等），甚至是社会整体权益。
3.您提到「任何权利都不是绝对而孤立地存在的」，和其他的器官移植相比，由于涉及到子代，子宫移植是否面临着更特殊的伦理困境？
确实，子宫移植同时面临着器官移植伦理和生殖伦理的双重伦理问题。
首先会遇到患者自身权益的矛盾：开展子宫移植手术，手术风险大，患者自身就会面临生命健康权和生育权的矛盾；
其次，是患者权益与供者权益的矛盾：患者在实现自身生育权的过程中，其实某种程度上是对（活体）供者的生命健康权的损害；
再者，会存在患者权益与子代权益的矛盾：抗排异药物的使用是否会对子代的身体健康带来不利，患者对移植子宫心理上的排斥又是否会影响到对子代的接受性；
加剧器官非法交易的问题：就拿器官非法交易来讲，因为子宫不是生存必需品，会不会带来没有生育需求的个体迫于某些原因而成了子宫的供者，侧面来讲，非法的移植市场可能更大，由此可能产生一些变相剥削、妇女权益、社会公共安全等问题。
4.国内一些其他移植手术的开展已经相对成熟，而子宫移植却寥寥。您觉得阻碍这项技术发展的原因有哪些？或者说，您觉得阻碍这一类手术推广试点的原因有哪些？
目前国内子宫移植手术确实不算主流，技术难题是其中一个原因，但这部分的话，攻克只是早晚的问题。
如果要说是什么「阻碍」了这个手术的普及，一方面是子宫移植仍是一种「非救命性」的器官移植，实现养儿育女、享受天伦之乐还可以有其他途径，换句话来讲，并非所有 AFUI 患者都有子宫移植的迫切需要；
另一方面，还是像之前说的，这其中面临的多重的权益矛盾、伦理之争使得医务人员在开展此技术时持慎重态度。
5.您觉得子宫移植发展路上，我们还有哪些需要注意的问题？
医学科学技术的进步是一把双刃剑，它在造福人类的同时也会产生一些问题。
我们需要在技术难度以外，对子宫移植可能会面临的伦理问题有所预测，防患于未然，避免这些伦理问题的发生，比如我们需要思考：
子宫的地位问题，子宫是否是「物」？是否同于一般器官的地位？
提供子宫妇女的权益、能否保证子代的健康和权益？
受者的确定标准和排除标准？受者的权益？
如何维护社会的公正和良序？
种种这些，都应该是子宫移植发展路上需要被关注的，而不仅仅是技术。
致谢：本文经 浙江省人民医院妇产科主治医师 仲子星 专业审核
【注】
浙江省人民医院妇产科主治医师 仲子星 审核意见：
首先，虽然绝大多数（75%）子宫捐献者来自于活体，主要是受体的亲属，特别是母亲。仍有 1/4 的子宫捐献者为脑死亡患者。由于同意捐献的脑死亡患者往往捐出的不仅仅是子宫，可能还包括其他维持生命的重要器官，比如心脏，肝脏等。如果子宫在这些器官前取出，可能会影响后者的质量以及更重要的（心脏、肝脏）移植后结果。[7]
其次，比起像其他一些移植器官都有国际公认的移植优先排序，但是对于子宫移植目前没有合适准入、分配标准——即使子宫移植技术上可以做到将子宫移植到变性后女性上，伦理上是否能开放基因型 XY（男性）的子宫移植（目前没有这样的尝试）？再比如，多少年纪适合进入等待序列，多少年纪被移出等待序列？又或者，20 岁，子宫发育不良，35 岁，既往生育一子死亡，同时因为产后大出血切除子宫，谁应该更优先得到子宫？这些都需要在未来得到解决。
最后，子宫移植还有另外一个特殊之处，便是移植完成生育后一段时间，目前建议再次切除。所以，这是唯一一个「有保质期」的移植手术。[8]
因此，在再次切除的过程中，这个术后风险以及产生的伦理学问题，也是应当在最开始移植前就充分告知的。
参考资料：
[1].https://www.francetvinfo.fr/sante/hopital/bebe-miracle-une-femme-met-au-monde-un-enfant-apres-une-greffe-duterus_4300895.html
[2]Brännström M,Johannesson L,Bokström H,Kvarnström N,Mölne J,Dahm-Kähler P,Enskog A,Milenkovic M,Ekberg J,Diaz-Garcia C,Gäbel M,Hanafy A,Hagberg H,Olausson M,Nilsson L.Livebirth after uterus transplantation.Lancet.2015 Feb 14;385(9968):607-616.doi:10.1016/S0140-6736(14)61728-1.Epub 2014 Oct 6.PMID:25301505.
[3].EraslanS,HamernikRJ,HardyJD.Replantation of uterus and ovaries in dogs,with successfulpregnancy[J].ArchSurg,1966,92(1):9-12. DOI: 10.1001/archsurg.1966.01320190011002.
[4].Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A. Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Mar;76(3):245-51. doi: 10.1016/s0020-7292(01)00597-5. PMID: 11880127.
[5].王丽军,马珺. 人子宫异体移植面临的伦理困境及应对[J]. 医学争鸣 2019(02)
[6].Luis Arturo Ruvalcaba Castellón, Martha Isolina García Amador, Roberto Enrique Díaz González, Montoya Sarmiento Jorge Eduardo, César Díaz-García, Niclas Kvarnström, Mats Bränström JBRA Assist Reprod. 2017 Apr-Jun; 21(2): 126–134.doi: 10.5935/1518-0557.20170028 PMCID: PMC5473706
[7].Heidi Mertes, Kristof Van Assche. UTx With Deceased Donors Also Places Risks and Burdens on Third Parties[J].Am J Bioeth,2018,18(7):22-24.
[8].Laura O'Donovan, Nicola Jane Williams, Stephen Wilkinson.Ethical and policy issues raised by uterus transplants[J].British Medical Bulletin,2019,131:19-28