什么保险公司这么差。我做了很多检查目前还没有被拒付过，只要是医生order的 今生无悔 发表于 2021-05-02 17:51
你以为只要医生开了检查保险公司就照单全收嘛？你也太天真了，你可以去和你的医生问问，就知道根本就不是这么回事， 医生给病人做昂贵的检查，先去和保险公司确认报不报，病人坐在医院里等几个小时直到保险公司表示同意的情况是正常情况， 而且保险公司也不是“只会听医生的上诉”，很多保险公司要求病人出面appeal，医生出辅助证明，保险公司有自己的医生去进行评估给不给你报销， 没错，保险公司就是用他们自己的判定标准来决定你能做什么不能做什么的，你可以向保险公司要书面标准，保险公司按照基本标准各个case各个评估的，还有时候已经报销了的，还会追回来说，经过评估认为不可以报销 负责任的一些医生，在开一些容易被拒付的昂贵检查之前，都会提醒病人联系保险公司确认是否可以报销，还有的诊所，治疗前有专人和保险公司联系，问清楚这个病人的保险哪些报销哪些不报销，按照这个和病人讨论治疗方案和财务情况的 magnoliaceae 发表于 2021-05-02 18:20
我还有个问题, 你说病人可以出面appeal, 问题是它如果就咬死了你不需要这个, 我怎么能够证明我需要呢. 比如这个睡眠检测试验, 医院做肯定比在家自己做监测的项目要多一些, 更加能够帮助医生对我的情况下个判断, 结果保险公司来一句你不符合医院检查 的标准...我就算appeal, 它就说你看着健康, 所以不符合, 我还能说啥? jesse678 发表于 2021-05-02 19:00
谢谢, 我明白你说的了, 问题是我想知道怎么能尽量摆脱保险公司在这里面的阻挡. 我恰恰担心的就是我需要做某些检查, 但是医生也懒得跟保险公司扯皮, 就直接给我挑容易的肯定能cover的方案走, 耽误我的诊断之类的. 我希望的是医生能够跟我商量一下, 你需要做A 但是A估计过不了, 你得自费, 要不你就做B, B能过但是对咱们用处也不太大 这种. 美国这保险公司为啥把事情搞得这么复杂, 国内是不是很简单, 我想做啥检测比如脑子来个mri, 心脏来个ct, 是不是进医院挂个号就给做啊? 也需要医生order吗? jesse678 发表于 2021-05-02 18:57
最近查出来高血压, 做了几个检测, 一个是心脏钙化ct, 一个是睡觉的研究(就是戴一堆设备检测一下晚上睡觉有没有呼吸暂停). 前一个被拒付了, 我自费做的, 后一个有在医院过夜和在家做两种, 保险公司说我不符合第一种的情况, 只给我报销第二种. 我不是想纠结于这两个具体的实例, 我是头一次发现保险公司有这么强硬的态度可以拒绝医生的order, 那么我琢磨等年纪大了, 要做的检测多了, 难道真的得不停的给保险公司argue我要做这个, 这个是necessary的检测等等? 或者说保险公司只会听医生的上诉, 那医生如果不当回事, 我就做不了某检测了? 不知道大家怎么看这个问题的. 保险公司随时可以拒绝医生的order, 用他们的判定标准来决定我能不能做什么吗? jesse678 发表于 2021-05-02 17:49
我希望的是医生能够跟我商量一下, 你需要做A 但是A估计过不了, 你得自费, 要不你就做B, B能过但是对咱们用处也不太大 这种. ————————————- 医生不是全才，他的专业是看病诊断。即使同一个保险公司也有各种保险政策。 最保险办法是先向保险公司申请，批了再做。 leilei 发表于 2021-05-02 19:32
我明白, 问题是我去看家庭医生之前并不知道我需要做这些. 所以我也没法先去找保险公司商量 我想探讨的主要是将来年纪大了, 到了医院了, 医生说做这做那, 难道咱们还真得一个个去商量? 我想找到一个在美国怎么能尽量顺利的把病看好的途径, 而不是陷在这种扯皮中. jesse678 发表于 2021-05-02 19:43
你不能摆脱保险公司的阻挡，保险公司会根据你的保费给你有不同的用药分级，检查应该也有类似的规定，我记得uhc每年一通知用药的调整，3级4级里面那个可以用，那个可以调整。完全没有限制随便花不限制，有些药几十万刀保险公司也不是慈善机构 随手搜了个uhc的pdl, 2021年tier 4 https://www.uhc.com/content/dam/uhcdotcom/en/Pharmacy/PDFs/Traditional-4-Tier-PDL-Eff-Jan-1-2021.pdf 金言的马家 发表于 2021-05-02 19:42
钱！ 很多最好的医生只收cash leilei 发表于 2021-05-02 19:50
最好的医生只收cash？蒙古大夫兼职中餐馆大勺？ 金言的马家 发表于 2021-05-02 19:59
检查真的还好说，可以给报销公司确认，操蛋的是急诊护士，sutter的er里很多护士是外请的，不在网络里，我一个前同事老婆孕期去了次急诊，一晚上护士的账单一万刀保险不肯付。总不能病房里进来个人你先查严一下是不是保险公司网络内的吧 金言的马家 发表于 2021-05-02 19:53
高血压为什么要做心脏钙化和睡眠测试？楼主的医生主动要求你做这些检查，还是楼主自己要求的？我个人经历是美国这边的医生都很小心，绝大部分不会胡乱开些不必要的检测项目，避免保险公司拒付。 睡眠测试如果可以在家里做，楼主为什么要在医院做？在医院做会多检查一些项目，花费大，保险公司如果认为不必要，当然会拒付了。 具体到楼主的问题……绝大部分常规测试都不会有问题的。比如我心脏不舒服去做过B超和心电图，感冒发烧照过肺部X光片，这种属于标准程序的测试都完全没有问题。保险公司有自己的医务人员判断你做的检测项目是否必要，不全是医生做决定。有一些比较贵的项目需要pre approval才能做。有经验的医生知道什么样的检查一般能被保险公司cover以及怎么写justification来获得保险公司的支持。但是医生没有义务帮你确认保险coverage的问题。总之在这里不像国内那样想做啥做啥的。菲 发表于 2021-05-02 21:44
你去看医生以后已经知道要做这些的时候，不可能紧急到立马做啊。这时候你就可以找保险公司商量了，怎么会“没法先去找保险公司”呢？ 以后年纪大了，Medicare,都给保，没这些麻烦的。 还有单论你的病情，如果每个高血压的人都去做CT,保险公司都同意，那保费就又得涨，有没有高血压的都得涨。 保险公司对每一个procedure/test, 都是有criteria 的。不符合条件的就不给报，除非医生或者你可以说服它。 Yadkin 发表于 2021-05-02 20:53
回复 37楼jesse678的帖子 你提的这个问题很对，“本来这个诊断是我跟医生之间的事情, 现在生生拉进来一堆保险公司的人, 他们也没有跟我说过话, 到底凭什么确定我不需要测试A, 只需要测试B呢? 如果漏过了一些病情, 他们也不负责任啊!” 好像这些觉得你的这些项目不是必须做的人是保险公司雇的一些护士。保险公司省钱，不愿意雇医生来做这个决定，雇了一些护士来否定医生的诊断的必要性。美国医疗保险绝对是美国社会的毒瘤绝症。答案就是没有办法，紧急情况了，美国人是生命大于一切，先治好了再慢慢扯皮。 其他只能看运气 monmon1111 发表于 2021-05-02 22:54
多打电话，反复打。客服的training 就是给公司尽量省钱。 gokgs 发表于 2021-05-02 17:53
保险公司有护士也有医生（MD）干这个。怎么会都是护士？ Yadkin 发表于 2021-05-03 20:06
实际上护士都没有。一开始都是软件自动筛选reject。这就是为什么你打电话给客服，她们也搞不清楚。因为是计算机干的。只有病人或医生上诉了才有活人处理。 steve888 发表于 2021-05-03 20:14
前一个被拒付了, 我自费做的, 后一个有在医院过夜和在家做两种, 保险公司说我不符合第一种的情况, 只给我报销第二种.
我不是想纠结于这两个具体的实例, 我是头一次发现保险公司有这么强硬的态度可以拒绝医生的order, 那么我琢磨等年纪大了, 要做的检测多了, 难道真的得不停的给保险公司argue我要做这个, 这个是necessary的检测等等? 或者说保险公司只会听医生的上诉, 那医生如果不当回事, 我就做不了某检测了?
不知道大家怎么看这个问题的. 保险公司随时可以拒绝医生的order, 用他们的判定标准来决定我能不能做什么吗?
能不能说说你的保险公司是哪家? 我是bcbs MA...
谢谢, 我明白你说的了, 问题是我想知道怎么能尽量摆脱保险公司在这里面的阻挡. 我恰恰担心的就是我需要做某些检查, 但是医生也懒得跟保险公司扯皮, 就直接给我挑容易的肯定能cover的方案走, 耽误我的诊断之类的.
我希望的是医生能够跟我商量一下, 你需要做A 但是A估计过不了, 你得自费, 要不你就做B, B能过但是对咱们用处也不太大 这种.
美国这保险公司为啥把事情搞得这么复杂, 国内是不是很简单, 我想做啥检测比如脑子来个mri, 心脏来个ct, 是不是进医院挂个号就给做啊? 也需要医生order吗?
我还有个问题, 你说病人可以出面appeal, 问题是它如果就咬死了你不需要这个, 我怎么能够证明我需要呢.
比如这个睡眠检测试验, 医院做肯定比在家自己做监测的项目要多一些, 更加能够帮助医生对我的情况下个判断, 结果保险公司来一句你不符合医院检查 的标准...我就算appeal, 它就说你看着健康, 所以不符合, 我还能说啥?
一级级上诉，最终会到州管insurance 的部门。如果还不行就要打官司了。不过medical necessary不是报销的标准，要看保险合同具体内容。
我希望的是医生能够跟我商量一下, 你需要做A 但是A估计过不了, 你得自费, 要不你就做B, B能过但是对咱们用处也不太大 这种. ————————————-
医生不是全才，他的专业是看病诊断。即使同一个保险公司也有各种保险政策。 最保险办法是先向保险公司申请，批了再做。
有一种东西叫Preauthorization，如果不是常规检查，问医生要CPT code去跟医保确认收费情况是常识
那你就去找这样的医生呗
其实一般被阻碍，往往是医生没搞好，比如他billed 的 code没写对，或者要求authorization 时，病人的medically necessary理由没有写清楚。一般hmo对这些卡得严，ppo好些，但是ppo保费以及自付款都比hmo贵。到了真的老了，65岁以上，medicare就有国家包，管得就没那么严了，老人病痛多，一般都给过
你不能摆脱保险公司的阻挡，保险公司会根据你的保费给你有不同的用药分级，检查应该也有类似的规定，我记得uhc每年一通知用药的调整，3级4级里面那个可以用，那个可以调整。完全没有限制随便花不限制，有些药几十万刀保险公司也不是慈善机构
随手搜了个uhc的pdl, 2021年tier 4 https://www.uhc.com/content/dam/uhcdotcom/en/Pharmacy/PDFs/Traditional-4-Tier-PDL-Eff-Jan-1-2021.pdf
我明白, 问题是我去看家庭医生之前并不知道我需要做这些. 所以我也没法先去找保险公司商量
我想探讨的主要是将来年纪大了, 到了医院了, 医生说做这做那, 难道咱们还真得一个个去商量?
我想找到一个在美国怎么能尽量顺利的把病看好的途径, 而不是陷在这种扯皮中.
国内你自费当然可以想做什么做什么，但好多都要先交费再做的。如果用单位医疗报销或者社保，有不少进口药物仪器单位或者社保不包的，医生医院也不是马上给做的。
打电话啊，你没听过交通意外的笑话吗，交通事故把救护车叫来了病人直接给吓醒了。美国人也一样，医疗费用扯皮的事多了，不行就只能个人破产了
明白, 这也是我担心的, 我是跟着公司给的保险走, 我已经选了高月费的了, 但是这种费用的limit我没法控制, 而且我还并不知道它给我设置的多少, 等我到了医院, 医生需要做这做那, 我还得慢慢去一个个申请批准??
钱！ 很多最好的医生只收cash
检查真的还好说，可以给报销公司确认，操蛋的是急诊护士，sutter的er里很多护士是外请的，不在网络里，我一个前同事老婆孕期去了次急诊，一晚上护士的账单一万刀保险不肯付。总不能病房里进来个人你先查严一下是不是保险公司网络内的吧
最好的医生只收cash？蒙古大夫兼职中餐馆大勺？
没办法，美国现在的医疗保险就是这样子。好在老了Medicare有法律保护，医生事先没有声明的收费，如果保险公司拒了，事后不能再收。公司保险还没有这种限制。希望可以通过类似法律。
医生和保险公司打交道也很麻烦的，保险公司给医生也只付自己愿意付的价钱。不愁病人的好医生不愿意和保险公司打交道，cash only.
你去看医生以后已经知道要做这些的时候，不可能紧急到立马做啊。这时候你就可以找保险公司商量了，怎么会“没法先去找保险公司”呢？
以后年纪大了，Medicare,都给保，没这些麻烦的。
还有单论你的病情，如果每个高血压的人都去做CT,保险公司都同意，那保费就又得涨，有没有高血压的都得涨。
保险公司对每一个procedure/test, 都是有criteria 的。不符合条件的就不给报，除非医生或者你可以说服它。
很多好医生确实不收保险了，还有些医生让病人交个年费，如果病人希望保险公司包费用，医生会把收据给病人，病人自己去和保险公司报去。
一般比较贵的项目，医院都会和保险公司申请pre-authorization。如果被拒了，你可以appeal pre-authorization。一般appeal第一步是你先在保险公司内部appeal，这一步一般来说，如果保险拒付的理由是保险公司procedure的问题，保险公司一般会reverse，但如果是medical necessity的问题，就很难在这一步取胜。下一步就是appeal到outside reviewer, 你的appeal会被送到外州一个independent doctor的手里决定是不是medically necessary。你的保险公司是一定要接受这个结果的。不过这个过程真的挺长的。如果你没有耐心等，也可以自己先掏钱先做了。如果你的appeal胜诉，保险公司会把钱退给你的。
那是所在州的法律太操蛋。有些州规定如果facility 在网络内，里面所有的医生/护士即使是网络外，病人也只付网络的钱
我担心的恰恰就是你说的这个问题, 正因为这些医生怕陷入到跟保险公司来回扯皮的过程中, 就预先做最安全省事的方案, 什么能cover就做什么, 而不是根据病人的真正需求来.
具体到我自己这个事例, 是医生要求我的, 所以我起码还是知道我需要这么个测试, 否则我根本都不会想到我需要去测这两个东西.
关于"保险公司有自己的医务人员判断你做的检测项目是否必要，不全是医生做决定". 就是这点让我比较郁闷, 本来这个诊断是我跟医生之间的事情, 现在生生拉进来一堆保险公司的人, 他们也没有跟我说过话, 到底凭什么确定我不需要测试A, 只需要测试B呢? 如果漏过了一些病情, 他们也不负责任啊!
我自己的这两个事例, 确实是有时间"先去找保险公司", 但是我担心的是以后有紧急情况了, 难不成病人在手术台上还得起来跟保险公司询问能不能approve? 还是必须全靠家人? 还是等治好了再慢慢扯皮?
你提的这个问题很对，“本来这个诊断是我跟医生之间的事情, 现在生生拉进来一堆保险公司的人, 他们也没有跟我说过话, 到底凭什么确定我不需要测试A, 只需要测试B呢? 如果漏过了一些病情, 他们也不负责任啊!”
好像这些觉得你的这些项目不是必须做的人是保险公司雇的一些护士。保险公司省钱，不愿意雇医生来做这个决定，雇了一些护士来否定医生的诊断的必要性。美国医疗保险绝对是美国社会的毒瘤绝症。答案就是没有办法，紧急情况了，美国人是生命大于一切，先治好了再慢慢扯皮。 其他只能看运气
我的天, 我还以为保险公司有个医生咨询组, 起码是医生来审核, 你这么说的我更郁闷了, 难道还是一堆护士?
也就是一堆没跟病人见过面的护士推翻了跟病人谈过的医生的建议? 这是什么逻辑...
re
保险公司有护士也有医生（MD）干这个。怎么会都是护士？
实际上护士都没有。一开始都是软件自动筛选reject。这就是为什么你打电话给客服，她们也搞不清楚。因为是计算机干的。只有病人或医生上诉了才有活人处理。
讲话不要那么绝对。什么“完全没有雇医生团队”，“连护士都没有”。 实际是无需上诉就可能是活人来review case,然后才告诉你是yes or no, 并不都是机器，case by case.但是若上诉，必然是活人，活人是护士还是医生，不一定。