求助，Pet Insurance Company先说可以报销，claim filed之后又denied

前段时间发现狗子有颗大牙崩了，送到Vet那边说是fourth premolar，需要拔掉或者root canal。当时我在车里等，不方便查insurance policy，就给保险公司Figo打了个电话问root canal是不是covered。接电话的人说 it should be covered since it''s caused by an accident。回家后我就约了可以做root canal 的specialist，几周之后给狗子做了手术。可是claim提交以后，保险公司又说不给报，引用的policy是他们只cover restoration of lower and upper canine teeth，也就是四颗尖牙，相当于中文里的虎牙。
当时听到真是天雷滚滚。打电话那天我回家不放心也查了policy，看到canine teeth时以为指的就是狗牙，狗嘴里全部的牙。。。加上电话里他们说可以报销，完全没提不同牙的coverage是不一样的，我就以为肯定是covered。这种情况保险公司有责任吗？
我appeal了一次，把整个情况写了，电话公司的通话记录也提供了。Appeal被denied，引用的相同policy，完全没回复我说的情况。也有在state department of insurance filed complaint，目前还没有进展。

用的哪家保险公司啊，好坑啊

感觉没法appeal了吧，毕竟人家policy里写的很清楚，是你没弄明白。

我觉得保险公司没毛病啊，因为canine teeth指的就是那四颗尖的犬牙，不是狗嘴里全部的牙齿。。你顶多投诉接电话的那个人不专业，但是对方也没有把话说死，感觉很难界定这个接线员的责任

保险公司是Figo Pet Insurance。
我明白按照他们的书面policy是不可以报销的。但这customer service也太不负责任了，提供的是false information, 直接误导我做决定啊。保险公司回答问题时没有accountability的嘛。。。而且电话里我说了是fourth premolar. 我和我老板说的时候，他美国人，也以为canine teeth是狗嘴里全部的牙。。。

保险公司是Figo Pet Insurance。
我明白按照他们的书面policy是不可以报销的。但这customer service也太不负责任了，提供的是false information, 直接误导我做决定啊。保险公司回答问题时没有accountability的嘛。。。而且电话里我说了是fourth premolar. 我和我老板说的时候，他美国人，也以为canine teeth是狗嘴里全部的牙。。。


Apriltree 发表于 2021-03-05 12:46

这跟哪国人没有关系，跟有没有研究过狗嘴里的牙齿名称有关。我觉得你只能投诉那个customer service了，policy写的restoration指的是什么，除了拔牙之外的任何治疗方式吗？我觉得保险公司很鸡贼，客服回答你可以cover是把重点放在了accident上面。accident和疾病不一样，但在你被deny我觉得是因为Figo把它当疾病。只cover上下牙知否包括意外情况，没明说。反正policy是他们写的，解释权在他们手上

这跟哪国人没有关系，跟有没有研究过狗嘴里的牙齿名称有关。我觉得你只能投诉那个customer service了，policy写的restoration指的是什么，除了拔牙之外的任何治疗方式吗？我觉得保险公司很鸡贼，客服回答你可以cover是把重点放在了accident上面。accident和疾病不一样，但在你被deny我觉得是因为Figo把它当疾病。只cover上下牙知否包括意外情况，没明说。反正policy是他们写的，解释权在他们手上
Louisewu 发表于 2021-03-05 13:37

Denial explaination里写的是 "Dental health care, however if injury to teeth is caused by an accident, we do cover the cost of the extraction of damaged teeth and of reconstruction of upper and lower canine teeth."
看到denial我打电话去问，他们说因为是fourth premolar不是canine teeth，没提他们认为是疾病还是意外。
我也觉得appeal 可能性不大，没抱什么希望。但对保险公司的专业性很无语。。我就是怕自己看policy会有专业性的搞不清才打电话问他们的。。
 

回复 7楼Apriltree的帖子
我家保险是这么写的We cover dental injury and disease to all of your pet’s adult teeth—not just the canines.

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我家保险是这么写的We cover dental injury and disease to all of your pet’s adult teeth—not just the canines.
Allisonli1208 发表于 2021-03-05 14:56

Lol, 请问这是哪家保险公司，等这个plan year结束打算换保险了。 我当时看到canine teeth还以为狗的牙报销，猫的不报。。

回复 9楼Apriltree的帖子
petplan。保险的policy还是要仔细看，有的专业的词一般人不见得懂，遇到他写的模棱两可的，就要提前问清楚。

Denial explaination里写的是 "Dental health care, however if injury to teeth is caused by an accident, we do cover the cost of the extraction of damaged teeth and of reconstruction of upper and lower canine teeth."
看到denial我打电话去问，他们说因为是fourth premolar不是canine teeth，没提他们认为是疾病还是意外。
我也觉得appeal 可能性不大，没抱什么希望。但对保险公司的专业性很无语。。我就是怕自己看policy会有专业性的搞不清才打电话问他们的。。
 
Apriltree 发表于 2021-03-05 14:07

我觉得可以把这段话发给保险公司再扯皮一次试试，毕竟他们那段话里可没说只cover canine teeth

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petplan。保险的policy还是要仔细看，有的专业的词一般人不见得懂，遇到他写的模棱两可的，就要提前问清楚。
Allisonli1208 发表于 2021-03-05 15:13

谢谢。是的，这次真是深刻教训。只是我也想不出当时怎么做才能避免这种情况，canine teeth按字面理解以为就是狗牙，问了保险公司又说可以报。

我觉得可以把这段话发给保险公司再扯皮一次试试，毕竟他们那段话里可没说只cover canine teeth
Louisewu 发表于 2021-03-05 19:12

谢谢版主。我是当算继续扯皮的，只是没抱啥希望。 那段话最后有提到是 reconstruction of upper of lower canine teeth

谢谢。是的，这次真是深刻教训。只是我也想不出当时怎么做才能避免这种情况，canine teeth按字面理解以为就是狗牙，问了保险公司又说可以报。
Apriltree 发表于 2021-03-05 19:26

其实如果你当时给客服打电话的时候说清楚具体是哪颗牙要做root canal，可能就没事儿了。人家一听是个premolar，就会告诉你保险不cover。如果客服知道是premolar还说cover，你还可以argue一下，是他们误导你。可是你打电话的时候没说清，只问了包不包root canal，人家给你的答案也没错。

其实如果你当时给客服打电话的时候说清楚具体是哪颗牙要做root canal，可能就没事儿了。人家一听是个premolar，就会告诉你保险不cover。如果客服知道是premolar还说cover，你还可以argue一下，是他们误导你。可是你打电话的时候没说清，只问了包不包root canal，人家给你的答案也没错。
Allisonli1208 发表于 2021-03-05 21:31

我应该说了是fourth premolar, 因为打电话之前刚刚才听vet说了这个词，我还google 了一下拼写，怕说错了，才打的电话，所以印象深刻。
我觉得是那个接线员业务不熟练，或者她也不知道canine teeth指的只是四颗尖牙。。

楼主，可以接着argue，别抱希望就是了，反正你就这么想好了，就算一开头知道不报，为了狗子的健康也一样会治的对不对？

看来得仔细阅读条款啊。