美国《新共和》杂志(The New Republic)称，美国处方药价格比世界其他地区高出近三倍，这是非常严峻的问题，但特朗普却选择用虚构统计数据来应对这一情况。报道称，特朗普喜欢“编造数字”来夸大自己的经济政策。他之前声称已达成200项贸易协议，但实际上只签署了不到10项。他还一直声称全美汽油价格已经跌到2美元以下，但实际上，最低州的汽油平均价格是2.71美元，全美汽油平均价格超过3美元。
注：美国Medicare：由联邦政府运营，为65岁及以上的人及患有某些残疾和疾病的年轻人提供健康保险福利。分为A（住院保险，inpatient hospital insurance）B（门诊医疗保险，outpatient medical insurance）C（由私营部门健康保险公司提供，Medicare Advantage）D（处方药计划，Prescription Drug Plan）四个部分。
虽然药研发或生产成本是这样，但我每治1万人，可能给整个医疗系统省这么多价值。我不仅给医保省钱，也给患者创造价值。常用逻辑叫Quality-Adjusted Life Year (QALY)，给生病的人多增加一年高质量的生存。如果一个人残疾了，而药能让他恢复功能，比如本来不能走，现在能走了，那么有一套具体的科学标准计算，每增加一年功能可折算成0.5年高质量生存。很多欧洲国家有套标准跟国家GDP挂钩，每增加一年高质量生存相当于3-4万美元。所以可以这么定价。
郭霆：比如英国、德国、加拿大都是“你不给这个价格，我就不报销”。药企理性的商业决策就是接受这个价格。直到中国医保开始参照韩国价格，有些药企的品种甚至从韩国撤出了。这次特朗普参照的OECD国家里有韩国，我们要观察主要药企对价格特别低的国家有什么策略：它甚至可能撤出。但从特朗普角度，他说美国价格太高，但别的国家价格太低——并不是一味要降美国药价，而是常说其他国家没有paid their fair share（付该付的部分）。
美国微软全国有线广播电视公司(MSNBC)等多家外媒报道，美国总统特朗普近日在处方药价格议题上再度发表“惊人”言论。当地时间7月22日，特朗普在白宫一场活动中向其共和党盟友吹嘘，其政府将推动处方药价格“降低1000%、600%、500%甚至1500%”。这番违背基本数学原理的表态引发争议。
特朗普 资料图 图源：美媒
据MSNBC披露，特朗普在第一个任期内多次讨论要解决药价高企问题，但收效甚微。就在几个月前，他在福克斯新闻节目上称他“一直在研究制药业，并已找到解决方案”，但他随后签署的降低药价行政令，仍被质疑并没有起到多大作用。
“我们要让药价降下来，不是30%或40%，那已经很好了，也不是50%或60%。我们要让药价降低1000%、600%、500%、1500%，”特朗普继续说，“这是其他人都无法企及的事情。”他最后表示，自己打算在这件事情上实现“连想都不敢想的数字”。
MSNBC称，特朗普此次抛出“让药价降低1000%”的言论，并宣称这是他人无法做到的事情，却未意识到该言论暴露其数学逻辑混乱。报道称，一款产品降价100%即意味着免费，若降价幅度达到1500%，这意味着药品不仅免费，制药公司还需向消费者大量倒贴费用。
美国《新共和》杂志(The New Republic)称，美国处方药价格比世界其他地区高出近三倍，这是非常严峻的问题，但特朗普却选择用虚构统计数据来应对这一情况。报道称，特朗普喜欢“编造数字”来夸大自己的经济政策。他之前声称已达成200项贸易协议，但实际上只签署了不到10项。他还一直声称全美汽油价格已经跌到2美元以下，但实际上，最低州的汽油平均价格是2.71美元，全美汽油平均价格超过3美元。
“这番言论确实令人尴尬”，MSNBC分析称，特朗普似乎对自己的算数非常自信，以至于他只根据自己“脑海中的公式”计算国际贸易关税的税率，这显然是不明智的。
美国药价为何是欧洲的5-10倍？聊聊美国药价之困与制药公司崛起的秘密
同样的药，在美国的售价为何是欧洲的5-10倍？这也是美国民众长期以来的质疑。今年5月12日，特朗普签署行政命令，要求主要药品价格立即降低30%-80%。然而，戏剧性的一幕随之发生：由于该命令缺乏明确的落地方案，多家大型药企当日股价不降反升。美国医药行业的定价乱象由来已久，不仅长期饱受舆论诟病，更成为历届政府难以回避的核心议题，而美国法律为何限制政府与药企直接谈价？药企的高定价，究竟是对研发投入的合理回报，还是市场机制的系统性失灵？不同国家和地区的药品定价逻辑有何差异？“中间商”PBM（Pharmacy Benefit Management，药品福利管理机构）如何成为药价体系中最强势却最隐秘的“操盘手”？畸高的药价背后，是否还潜藏着更深层的政治哲学与制度性症结？本期《硅谷101》，主播泓君邀请超弦基金投资人郭霆，从历史根源、制度设计，以及创新和普惠的深层矛盾出发，拆解美国药价在政府、药企、医保公司与患者间的复杂博弈，探讨医药行业可持续发展的可能路径。
以下是这次对话内容的精选：
01 特朗普行政令背后，药价改革困境的三个原因泓君：我们今天整期播客就聊清楚一个话题：美国的药品价格是如何形成的。
我注意到这个话题是在今年5月12日，特朗普签署了一项行政命令。他要求美国的制药商自愿去降低美国主要药品的价格，降幅要达到30%-80%。我看很多中文媒体在报道时，好像说这件事已经板上钉钉。但我去查详细资料，发现这项命令其实没有非常详细的法律依据，没有明确它要怎样执行、强制降低药品价格。能不能先给我们分析一下这项行政令？
图源：Truth Socia
郭霆：好的。当时这个行政命令出来时，别说普通观众，医药专业的投资人和业内大家也都非常困惑。我记得很清楚，特朗普是在美东时间周日晚上6点左右，忽然在Truth Social平台发了帖，原文气势汹汹，大概是说药厂给国会塞钱几十年了，但在我这行不通，我马上会出行政命令，要把美国药价打到全球最低价。我们会看到药价大面积下降，可能下降70%-90%。这个命令一出来，可以想象业内大家的手机可能都炸了，说“哇，怎么回事？”因为这可能对行业是颠覆性甚至毁灭性打击。
结果到了第二天早上，他出的行政命令并没有大家想的那么严格。你猜这些药厂当天的股价怎么着？不但没有下降，我记得收盘时反而是上升的。
泓君：为什么股价没有跌，还是上升的？
郭霆：因为它没有法律的权力，以及实际行政命令并没有给出关于“怎么降药价”的、让大家感觉会有实质影响的清晰路径或操作方案。
大家知道美国的药价是全球最高的。美国普通的肿瘤药一般价格150万人民币每人每年起，非常高。美国的中位收入才多少？一些罕见病药动不动就是三四百万、上千万人民币每人每年。时间回到2003年，美国第一次设立了老年人医保的处方药报销，在那之前没有全国全面性覆盖。当时国会有一个立法，修改了Social Security Act，其中有一条说美国政府不能跟药厂谈判药价。这基于美国整个立国的哲学：政府和正常商业运作有很强的区隔，政府不能干预商业运作。作为政府要求药厂降价，药厂有时很难说不，因为能力不对等，所以当时法律保护商业运作。而修改法律很难，所以我们有时开玩笑说，一个美国总统，别看他整天发Twitter或发帖，但他实际的权利可能只相当于一个司局级或处级干部。在这件事上，没有国会授权，他很难甚至不能强制要求药厂降价。
泓君：对。我们提到，为什么当天药企股价没有下降，还有一点点小涨？我注意到特朗普发布这个行政命令的几小时前，众议院的共和党提出了一项医疗改革方案，要在十年内削减大概7000亿美元的医疗补助。国会当时在这个方案里也拒绝了“直接限制药品价格”的条款。所以虽然总统说要降药价，但国会并没有把降药价放进改革方案里。
郭霆：是的，从国会角度，表面上两党在降药价上有很强的共识。实际上，如果要政府强制和药厂直接谈判，阻力还是相当大的。
泓君：为什么政府与国会不能跟药厂谈判药价？是有传统在里面，还是怎么回事？
郭霆：我只能给出个人的观察，不一定全面。它涉及哲学层面、现实利益博弈，以及实际产业政策方面的长远考虑。
第一点，哲学层面，美国政府历来强调保护商业独立运作，政府和法律框架对私有产权有非常强力的保障。如果政府直接去谈药价，等于是一种变相征用。变相征用有非常严格的法律限制，除非在国家紧急情况下才行。平时政府不能直接跟私营企业强制征用他们的利益。
泓君：变相征用药厂的利益，就是说如果谈判药价了，那我的研发成本这么高，你其实是让我利益受损了，大概是这个意思。
郭霆：是的，比如我一个药卖一万，你说你一定得六千卖给我，那这个损失等于就是政府强制在征用这块利益，这是哲学层面。
第二点，现实利益博弈层面，美国的药企长期以来一直是国会和政府许多政治家强有力的政治捐献者。他们在美国政界有很强的影响力，很多国会议员和政府官员已经深入接受了药企的教育宣传：不能动药价，否则可能打击这个行业，损害美国作为全球医疗创新高地的地位。
第三点，产业政策考虑，药企这么说有道理。美国医药行业可以说是全球一枝独秀，二战后，特别是过去20年，几乎已远远甩开欧洲。从研发看，几乎所有的大药都是美国药企或在美国的药企做出来的。美国有很蓬勃的生命科学产业，大型药企全球收入的比例普遍在35%-80%之间——而美国人口可能只占世界的不到5%。所以这个行业是一枝独秀的，它支撑几十万人的就业，支撑背后一个“生产-实验-临床-销售”的庞大产业体系。它把这些药做出来后向全世界其他国家销售，边际成本很低——就是纯赚钱。同时大家也有共识，生物医药行业是非常重要的关键行业，有一定国家安全的考虑。所以总体而言，第三点，从现实利益看，美国也有比较强的动力，要保护自己医药行业在全世界的领先地位。
02 药价形成机制，挂牌价、进价与渠道博弈泓君：接下来我们聊聊药品价格是如何制定的？特朗普签署行政命令时指出，美国处方药价格远高于其他国家。同一种药品，同一家制药公司在同一实验室或工厂生产，美国的售价是其他国家的5-10倍。而且对比的并非发展中国家，而是例如欧洲市场这类同样发达国家的5-10倍，为什么？这个价格是如何形成的？
郭霆：我们举一个上期讨论过的例子，减肥药。如果你是一家大型药企，比如礼来，你研发出了新一代疗效最佳的减肥药，并获得了FDA批准。你办完庆功宴第一件事情是什么呢？是做定价。
实际上，药品获批前就已开展大量定价工作。首先，你要考虑不同渠道。美国与中国类似，存在政府渠道（政府医保）和商业渠道（商业保险）。同时存在既没有政府医保，也没有商业保险、需要自费的人群。这三个渠道的定价不完全相同，但有关联。
政府医保渠道又有两个主要部分：美国医保计划（Medicare）的B部分和D部分。一个渠道是在医院或者小诊所当场使用的药，简单说就是医生打到你身体里的，这个算B部分；如果开药带回家自己吃，一次开30天，开60天，给你一个罐子或者寄到家里，这个就算政府医保的D部分。减肥药绝大多数情况是D部分，在家里自己打的。
注：美国Medicare：由联邦政府运营，为65岁及以上的人及患有某些残疾和疾病的年轻人提供健康保险福利。分为A（住院保险，inpatient hospital insurance）B（门诊医疗保险，outpatient medical insurance）C（由私营部门健康保险公司提供，Medicare Advantage）D（处方药计划，Prescription Drug Plan）四个部分。
药企获批后，首先看历史上类似的药定在什么价格。之前只要批完，大概就定一个挂牌价，比如一个月1000美元出头。那它会想，我这个药做出来，效果比以前的药是好还是不好？如果我一个药做出来比以前的效果好一大截，那我是不是有更强的定价权？或者安全性明显更好，那可以定得稍微高一些，但也不能太离谱。如果这个药做出来和以前的差不多，但又比较晚上市，那是不是定得稍微低一点点，但也不能低太多，否则我就没钱挣，或者陷入恶性价格战。当然还有一种情况是做出来比以前的药实在差太多，那一般药企可能就不做商业化，不卖了，因为实在很难竞争，没有患者或医生愿意开这种药。那药企一看，比如替尔泊肽（Tirzepatide），它的数据比司美格鲁肽（Semaglutide）好像各个维度都好一点点，那它其实是可以定高一点点。
泓君：这意味着以后只要有新的更好的药出来，大家对标第一款产品的价格就会一直往高了定，药价就下不来？
郭霆：这里又涉及一个非常重要的概念。我们刚才说药厂定的价是挂牌价，中国叫挂网价格，这个价格其实有很大水分。实际上，患者或医疗保险支付的价格往往不是挂牌价，他们支付的是有折扣率的净价。
具体到GLP-1，它的毛价和净价差距可以到一半。定价是1000块，实际支付可能就是500块，而且这个价格随着竞争加剧还会逐年往下走。所以实际支付的净价，绝大多数产品、在绝大多数渠道都是不公开的。我们可以通过行业研究途径去大致判断，但都是保密的。
泓君：对，是水下进行的。比如一个公司报今年收入1亿美元，它报的其实是净价。我们只知道挂牌价，所以我们要推算它实际销量和患者使用量，就不是非常透明。
泓君：所以，这对大家算财报、对华尔街投资人算营收也不是特别友好，因为它都是水下进行的。
郭霆：对，是水下进行的。比如一个公司报今年收入1亿美元，它报的其实是净价。我们只知道挂牌价，所以我们要推算它实际销量和患者使用量，就不是非常透明。
泓君：好的，了解。我们刚刚提到的是政府渠道的医保，那还有商业渠道和自费，它们怎么定价？
郭霆：商业渠道和自费也很类似。药厂定的官网价格（挂牌价）是统一的，但实际给不同渠道的折扣千差万别，这就是一个商业博弈。假设我是市场唯一的减肥药——在礼来上市之前，诺和诺德就是这个情况——它有很强的议价权。需求这么大，商业渠道要求折扣时，它就可以说不给或少给。那这些大型药企通常有一个庞大的产品包，他们跟保险公司谈判，是以整个产品包来谈的，美国叫bundle pricing。所以它可以说，我这个产品这么好，我可能别的产品给你一些折扣，但新产品不想给折扣，或者反过来。它会有通盘的考虑。但如果有竞争产品上来，它只能向现实低头，可能就得给更多的折扣。
为什么说政府渠道和商业渠道又不一样？而且政府医保的B部分和D部分也不同？这个有点复杂。在政府渠道，涉及美国政府的哲学：不能直接向私营企业索要利益，我不能强迫你降价。如果政府直接做医保去谈判就不行，但政府可以把医保外包给医疗保险公司。比如某个州的Medicare，它的处方药的服务外包给某大型保险公司，这家公司就可以去和药企谈价，间接帮政府省钱。所以，在D部分（带回家的处方药），相当一部分政府医保是外包的，整个定价博弈就和商业渠道很像，本质是商业医保和药企的博弈；但在B部分（医生直接注射的药），基本很少或没有外包。这些药品的价格就保护得比较好，没有很大折扣或返点。
泓君：了解。所以政府医保的B部分，政府要花的钱其实比政府医保的D部分和商业保险贵得多。也就是说，同一个药，如果走商业保险渠道，药品公司可能会少赚一点钱；但走政府B部分渠道，它们挣得还是比较多的。
如果我是一个药企，我做的一个是必须由医生注射的药——比如很多肿瘤药是静脉注射，像大家耳熟能详的肿瘤药王PD-1，例如K药（Keytruda）、O药（Opdivo），它们都是静脉注射——患者不能在家里自己打，必须要在医生、护士的监督下，观察不良反应。定这种药时，我知道不需要给折扣，但也肯定要考虑竞争格局和药效。
但如果我做的是患者在家自己吃的药，而且几乎没有竞争，那我为什么不能把药价定高呢？一个比较显著的例子就是一些罕见病用药。2023年，美国药企拜耳（Bayer）收购了一家叫Reata的小药企，它生产一种口服药，治疗一种先天性肌肉萎缩的遗传病。整个美国只有几千人有这个病，而且预后非常差。所以他们的用药需求非常强烈——如果这些患者不治疗，可能在三四十岁就过早死亡，所以患者家庭会非常焦虑。保险公司如果不报销这种药，就要背负巨大道德风险，而且只有独一家药可用。作为药企，虽然它需要和保险公司谈折扣，但起始定价就可以定到40万、50万美元——一个非常高的价格。
泓君：对，我看还有一个诺华基因疗法，它的药是212万美元一针。它是治疗婴儿脊髓性肌萎缩症（SMA）的药，一针救命。它就把这个药定成全世界最贵的药物。但争议就是说：价格贵，但命值多少钱？
郭霆：对，你说的是Zolgensma，当时争议非常大，但实际上这个药卖得相当不错，因为它确实救命。这就涉及药企和投资人的看法。据业界统计，现在做一个药的平均研发投入是10亿美元——当然这折算了失败部分，比如尝试做10个药，9个失败1个成功，每个从头做到尾要花1-3亿美元，而有些做到一半就折戟了——成本非常惊人。如果对应的终端市场太小，像刚才说的SMA的药，整个美国可接受治疗的患者可能也就1万来人，定1万美元一个人，成本收益完全算不过来，根本不会有人做这个药。
泓君：对，所以这听起来很难解决。这种药医保公司会包吗？
郭霆：医保公司会包，而且非常乐意包。因为从医保公司的盘子看，它覆盖几千万人，每年的盘子非常大。在这个盘子里，这个药一年可能只占它小几亿美元，是非常小的零头。同时它可以宣称我这个医保覆盖两三百万美元的基因疗法——这对它是非常算得过来的账。它比较头疼的反而是像GLP-1这种减肥药，一上来量特别大，恨不得1/3的人都想找各种理由钻空子，跟医生说晚上睡不好、脂肪肝，让医生开药。这是医保公司非常头疼的。
泓君：所以对于罕见病或癌症肿瘤，医保公司非常乐意包这种药。反而肥胖、糖尿病这种大众疾病最让他们头疼。
郭霆：对，关键在于患者基数差异巨大。1万人与1亿人相差一万倍。即使药价相差十倍，总费用的潜在差异也可能达到十万倍量级。
泓君：我们之前谈药品如何定价，你用的是礼来的替尔泊肽作为例子。我觉得替尔泊肽有趣的点在于它是GLP-1之后的第二代减肥药，有一个参照的历史价格：GLP-1定价1000美元一个月，在它的基础上浮动调整。那像GLP-1这种第一代减肥药，1000美元一个月的价格是怎么定出来的？
郭霆：我先讲讲第一代减肥药，然后可以讲讲吉利德丙肝药的例子，那是个突破性、很有意思的例子。
先说第一代减肥药，它也有很强的参照，就是以前的利拉鲁肽（Liraglutide）。利拉鲁肽在市面上已使用十几年用于治疗糖尿病，它本身有一个定价，在大几百美元。当时诺和诺德的司美格鲁在糖尿病适应症获批后，已有一个针对糖尿病治疗的价格，它已是市面上最好的糖尿病药。之后它获批减肥适应症，就把减肥适应症的药价定得比糖尿病更高。它说，我的剂量更高，用的原材料更多，没理由比糖尿病低，对吧？治疗糖尿病时一管里如果是2毫克，减肥用2.4毫克，没理由2.4毫克卖得比2毫克便宜。大家想想有道理，也就认了。
泓君：从你的角度，它给出的定价理由合理吗？还是说因为减肥药市场需求更大，供应链更完善，从成本看，虽然剂量加大，但市场份额扩大成本在降低？我不知道你认不认同这套定价哲学。
郭霆：我非常认同。它的合理性建立在我们刚才说的多方博弈，平衡短期利益和长期利益，平衡产业利益、具体患者、社会利益的基础上。这有点超出纯自下而上的微观定价范畴了。没有一个患者不想药价便宜，但从长期利益角度，如果没有设计好经济利益机制，就不会诞生新药。对于绝大多数个体，这个痛短期感受不到，需要一个有顶层设计的整体全局观念去保护。这就是为什么创新药整套体系几乎只在美国生根发芽，和它保护药价是分不开的。
郭霆：如果我们今天就像特朗普的帖子说的，把所有药价都降低，患者肯定开心，绝大多数人都支持。但药企利益就受很大损失，未来新药可能出不来。在关键需要药企时，比如疾病大流行，没有这样一个产业去迅速做出新药也不行。所以它是各方利益平衡的结果。
从产业利益和社会利益角度，比如欧洲很多国家认为我就不要医药产业，我要的是政府买单，让绝大多数人用上药。从患者体验上说，未必不好，但牺牲了一个产业。美国几十年经过层层发展和多方利益复杂博弈，结果就是保护了这套体制，有了这个产业。在中国情况也类似，各方博弈也有，有一套独特机制保护医药产业，同时照顾患者利益。
03 全球药价对比：欧洲低价、中国砍价与美国困境泓君：我们正好提到欧洲和中国，接下来可以逐个国家分析为什么同一款药（比GLP-1）在欧洲和中国的价格远低于美国。我们先说欧洲。
郭霆：如果我们分析欧洲药价，和美国药价比如何？或者更有针对性地看，OECD国家（经合组织成员国，基本由发达国家组成）药价和美国药价比是什么情况？为什么说OECD？因为特朗普发推文说要把美国药价降到世界最低后，很快美国卫生部出了实施细则，说要把美国药价降到OECD国家中人均GDP在美国60%以上国家的水平作为参照，这更合理些，发达国家跟发达国家比。但如果你只看这些国家的药价，你会发现，你不知道这些国家的药价究竟是多少。有些具体品种知道，比如GLP-1，它在一些欧洲国家非常便宜。
泓君：有多便宜？对比一下给大家直观感受。我们提到美国是1000美元一个月，欧洲可能以五折价格拿到，即500美元一个月。
郭霆：对，我们看到比如在丹麦，诺和诺德的“祖国”，它给丹麦国家医保很便宜的价格，大概50-100欧元。在英国、德国都非常便宜，可能也就50-100欧元，或者100欧元左右的价格。
泓君：还真是5-10倍。
郭霆：如果用美国现在的进价，趋势已在往500美元以下走，所以现在还是5-10倍差距。如果看一些肿瘤药，欧美价差就比较小了。
泓君：罕见病的药还是贵很多。
郭霆：是的。再看像刚才提到的Zolgensma（诺华的SMA基因治疗药物），它在欧洲和美国的价格差别也很小。
第一点，不同品类的药价千差万别，涉及很多欧洲国家政府的哲学问题。如果让你管理国家医保体系，以前的利拉鲁肽已能治糖尿病还不错，虽然临床数据比司美格鲁肽和替尔泊肽差些，但也不错，是75分和90分的差距；而现在有一个新品种，以前就定这么低，现在要翻5倍，主要区别是让人瘦下来，你愿不愿意花这个钱？资源有限，从顶层设计角度，很多国家可能不愿意支付。但如果是肿瘤患者生命垂危，救命没任何争议，不敢说不惜一切代价，但价格贵些是没争议的。所以看到像Zolgensma、肿瘤药等很多其他品类药，对于重症急症，欧洲政府其实非常愿意支付。不同药价差别非常大。
第二点，全球药价实际非常不透明。我们很多品种，绝大多数欧洲国家价格不知道，而药厂也不想别人知道。
泓君：因为定价太低？
郭霆：因为不同渠道管控。
泓君：理解，就是如果都透明了，那为什么你这个渠道拿的价格低，而我拿到的价格这么高？
郭霆：对，中国政府是世界主要国家里第一个比较认真、大范围做全球参比价格的（有些具体国家也做但范围小）。当时中国医保派了很多官员去各国采集价格，采集很多数据跟药厂说：我们实际了解到是这个价格。所以谈判非常有说服力。说回欧洲药价，第一是不同品类千差万别，第二是很不透明。但欧洲整体药价没比美国便宜那么多，整体大概便宜30%左右。跨品类跨药厂整体是这种感觉。
郭霆：中国药价也是一个不停发展的体系，是支付方和企业，短期和长期利益各种平衡博弈的结果。举个显著例子，我们说的这些都是创新药、专利药。药物有专利保护，从申请专利开始算（不是从获批开始），绝大多数从获批到丢失专利也就七到九年，长的可能十二三年。如果没有专利保护，我做出一个药，其他四五个人全抄，就没人做药了。专利保护一过之后，谁都可以抄了，价格按道理会急剧下降。
我们知道美国仿制药制度，这整套体系比较新，建立于1980年代。有这种制度后，仿制药一上市，药品价格一般秒跌百分之大几十。但以前在中国，一个仿制药过了专利，价格可以维持很好，同时它还涨价，没有生命周期。这是中国整个医疗系统独特的小气候，有个特殊制度叫“一品双规”（同一种药品在医院药品采购中，只能有两个规格存在而不能无限竞争），竞争少价格自然维护好。这是仿制药。
但这种情况也被打破了。被什么打破？就是我们听说过的“带量采购”（药品集中采购过程中开展招投标或谈判议价时，明确采购数量，让企业针对具体的药品数量报价）。带量采购是针对仿制药的，它的意思不是直接要求降价，是跟你谈判。作为国家医保采购方，比如某个具体药，我可以给你全国可能70%的量——这个量是惊人的，中国有14亿多人，是世界最大医药市场——你能给我什么价格？
泓君：对。它是有商业逻辑的公平谈判。因为仿制药企竞争自然激烈，竞争时支付方只有一个，带这么多量跟你谈，这么多人在竞争价格，价格可以跌得很快。实际上，过去中国的很多仿制药价格远高于美国，带量采购后，仿制药价格有较大下跌。当然任何制度执行中肯定有很多细节要考虑。如果竞争过于激烈，一些小厂商纯为拿量不注意质量，会引起质量问题。就好比前阵子，社会有议论说“麻药不麻”。
郭霆：那中国创新药在历史上是怎么回事？回到15年前，中国基本没有本土创新药，可能只有极个别品种，而且它们的创新程度也有争议。外资药企带新品种上来，中国定价非常高，当时中国药价经常比美国还高。当时绝大多数情况下，这些品种没被医保覆盖，患者得自己掏。很多患者买不起药，结局就是大家都看过的电影《我不是药神》，得去印度买盗版、没经过严格质量管控和一致性评价、风险较大的不合规仿制药。
中国也是在七八年前，才第一次开始做谈判。它逐步从十几个品种开始试点，由医保局针对创新药价格谈判，就是电视上看到的“灵魂砍价”。电视爆出的画面比较有戏剧性，但谈判双方从医保局到药企都做了大量工作，有大量数据支撑。经过谈判，外资药企在中国的新药定价也趋近相对更合理的水平。你想，十几年前中国人均收入和发达国家差距非常大，但很多新药定价反而直接用汇率计算，价格差别并没有特别大。当然各品种很不一样，肯定有很多品种在中国定价更低，也有些品种在中国的定价明显高过人均收入可支付的水平，造成新药惠及人群较少。现在经过十几年博弈，加上中国本土产业提供竞争，对于首发企业（不论外资还是本土企业）来说，它们一想到两三年后就会有竞争，首发定价肯定不会特别高。
经过产业本身发展，现在一款肿瘤药在中国新上市的价格，一般在15万-20万人民币每人每年的水平，相对更合理，同时又有医保支付，实际能用得起的患者就增加了很多。
泓君：总结一下：按品类来说，中国现在有的原研药定价跟美国差不多，有的仿制药通过大规模谈判，已经把价格大幅降下来了。
郭霆：是的。实际上我感觉，过去几年好像美国在各方面都在学习中国这套系统。中国医保谈判运行几年后，新药上市，药企可以有选择，比如可以去谈也可以不去谈。如果谈进了，就有医保支付，患者负担小很多，同时量可能增长很多。
美国从2003年开始，法律规定政府不能跟药企谈判价格，但这事在2023年被打破了。拜登政府的IRA法案（通胀削减法案）引入了一个药品谈判机制，要求美国医保局每年选择10-20种药品谈判，但它不是选择新药，而是在市场上卖了9-13年的药，逻辑是“你一个药卖了这么久，钱是不是赚够了？没道理继续永远收这么高的价格”。整个医保谈判的思路和操作，和中国及其他做药价谈判的欧洲国家比较像。
泓君：我认为这是合理的。就像你刚才提到的，药企研发一款药物，平均成本可能达10亿美元。要让药企持续有动力收回这些成本，一开始大众确实需要支付较高的药价，以此维护药企的创新动力。然而，当药品已经销售多年，药企获得暴利时，降低药价对大众而言更为有利，这实际上是一种平衡与博弈。
郭霆：道理上确实如此，但实际背后的数字极为复杂。从纯经济学角度讲，风险越高，就需要越高的回报。研发新药风险巨大，投资一些公司可能就打水漂了，但也有公司研发成功，所以需要高回报来补偿这种风险。据经济学家对过去几十年的统计研究，医药行业平均回报率并不是非常高——这里计算的不是股价回报，而是药企自身的投资回报率，算出药企的投资回报率仅比20%多一点。这表明经过多年各方博弈，医药行业回报处于相对合理的水平，它并不是一个暴利行业。当然，单个成功的药品品种，经过十年研发及七八年上市销售，把市场打开，把患者、医生教育之后，单年利润率确实很高。但从全行业、全周期来看，回报率仍相对合理。
所以，从行业角度，药企觉得仅让小分子药销售9年、大分子药销售13年，就直接进行价格谈判，而且谈判降价幅度很大，就不太合理。从净现值（NPV）角度计算回报，药品最赚钱的就是最后几年。
泓君：因为市场做开了，量开始走高了。
郭霆：对，因为药企整个收入曲线是爬坡的。一旦最后几年价格被砍，整个投资回报曲线就变了，这会对投资决策产生难以估量的影响。
其中，法律规定小分子药上市9年后就可以入选谈判，大分子药需13年，药企认为这一点很不合理，行业协会也在争取向国会取消这一规定。这也是特朗普行政命令及后续跟进的卫生部细则中提及要解决的问题之一。
泓君：他们倾向于让小分子药也按13年期限吗？
郭霆：你问了一个关键问题。药企肯定希望两边都变成13年。但看政府发出的文，只说要把两边变得一样，具体最后是都变13年还是9年也不知道。我个人相信，大概率会两个都变成13年，或接近13年。
泓君：其实这对药企是利好的，拜登看来在政策上又给了它们一些宽松的空间。
郭霆：医药行业它有很多复杂的逻辑，而且研发决策远在药品获批上市前很多年就做了。现在一个政策会影响到许多临床开发计划。比如癌症药，一个小分子药在开发时一般怎么做？
比如，一个患者刚诊断出肺癌，CT一扫肺部阴影，做个活检，是IIIB期或者IV期转移性肺癌，这是一线癌症。如果患者已经历好几线治疗，用了化疗药，就已经是生命垂危的末线患者。肺癌一线治疗或末线治疗，在药物监管里算不同适应症，药企在做临床的时候它是都得做的。在计划不同临床时，以前肯定先捡容易的做，先从后线做起或先做小的，先把药品弄上市，再慢慢做大。
泓君：后线做起是指什么？就是说解决肺癌末期问题，再去解决前期问题？因为末期药的效果更明显？
郭霆：末期药效果不太明显，但末期药获批门槛低。从FDA角度，这些患者没其他治疗选择，只要有一点点疗效就该批。但如果是去一线，得比现有治疗手段明显更优才行。药企角度，直接单挑一线成本划不来，一线临床往往大，一次砸那么多钱万一做不出来。就先从后线做起，看看后线疗效，可以的话批上去，有了收入，再投资做一线。
但现在按现有法规，小分子药上市9年就要开始做医保谈判。这就会打乱很多肿瘤药临床开发计划。因为一个一线三期临床从想做、做完到报批FDA上市，往往需要3-5年时间。如果先从后线做起，获批上市再做一线，一线刚做出来没三年就医保谈判了，整个投资就划不来。所以一条很细的政策，会影响到非常多具体药物开发的商业策略和临床策略。
泓君：听起来还是挺复杂的。一些细微政策调整的影响可能是在今年，但大家看见影响可能在5年甚至10年后，因为中间有试错成本，不一定马上能做出来。
你提到药企利润平均20%出头。从整个行业看，这是挺高的利润。比如拿风险投资或零售行业看，基本头部拿行业80%利润，尾部大量公司不赚钱。我觉得这个利润回报不算低，毕竟所有行业都有二八定律。
郭霆：这可能是屁股决定脑袋。从投资人角度看，回报比较低。为什么？看回报率时有存活者偏差——选的是几十年活下来的成功药企。大量药企没做到这回报率甚至亏钱死掉了，不在样本里。把这些都算进来，全行业回报率肯定不到这个数。
投资人投的时候风险又大，你哪知道你投的是幸运的？所以投资人角度还要再加一层，调整个人风险波动性。全行业回报率如果不到20%，投资人肯定会更谨慎。过去几十年美国药企回报率相当高。做得好的投资人或药企，能创造巨大商业价值，同时给患者带来巨大临床价值。我们看到癌症过去15年翻天覆地的变化。拿肺癌说——这是患者最多的癌症，中国一年大概有80万人得肺癌，现在平均一线肺癌患者活四年非常正常，而20年前应该不到一年。
我们刚才没说丙肝药的定价故事，它是针对首发来做定价。吉利德第一次做出治愈型丙肝药。以前一个丙肝患者带病毒不能彻底清零，在10-20年内，相当部分就会发展成肝硬化，可能要换肝做移植手术，而一些人发展成肝癌。一旦走到那步，对患者是灾难性的，医疗成本也非常高。这种情况下，药厂定价可以用医疗经济学做指标。
虽然药研发或生产成本是这样，但我每治1万人，可能给整个医疗系统省这么多价值。我不仅给医保省钱，也给患者创造价值。常用逻辑叫Quality-Adjusted Life Year (QALY)，给生病的人多增加一年高质量的生存。如果一个人残疾了，而药能让他恢复功能，比如本来不能走，现在能走了，那么有一套具体的科学标准计算，每增加一年功能可折算成0.5年高质量生存。很多欧洲国家有套标准跟国家GDP挂钩，每增加一年高质量生存相当于3-4万美元。所以可以这么定价。
当时吉利德的例子是经过公司复杂计算，认为这款药治的人多了，可以减少很多肝癌、肝移植，所以药可以定很高的价格。它一上来定在吃12周需要8万美元左右，结果几乎100%能治愈。当时这个价格一出来以后，很多人不接受，吉利德也承受了很大压力，包括国会议员挑刺做听证，说它追求利益而完全不顾患者死活。但从它的角度，如果它没做出这种药，这些人的后果不堪设想，可能需要换肝、得肝癌，整个医疗系统要承受巨大的损失，所以这款药值这个价格。
泓君：我记得吉利德2013年、2014年分别上线一款丙肝类药物。2014年吉利德整体销售额超过了100亿美元，还有人说它是“药品界印钞机”。这事当时在美国闹得挺大的，很多人抗议游行，后来美国参议院也发起调查。后面它怎么样了？
郭霆：后面这药很特殊，和GLP-1有点像。
首先，起初不存在竞争，后来价格下降的主要原因是有竞争了。后面艾伯维（AbbVie）出了竞争药，价格自然就下来了。艾伯维药晚两年上市，直接跟医保说要谈价格，它也被逼得只能谈价格。
其次，治愈性强且患者存量非常大，所以一上来对医保冲击很大。但这种冲击就是一个波峰，涉及短期利益和长期利益。对于美国绝大多数私营医保公司，大家是每年看财报。虽然知道10年、20年后能省钱，但现在多花的，是现在的钱，所以阻力非常大。吉利德一下赚了这么多钱，但药品上市几年内，它在全球主要国家就把丙肝病根治了。
泓君：我看它最后还是降价了，但降价是因为竞争对手上线同类药物。另外看它后面价格，同样药物在埃及、印度等发展中国家，每个疗程降到几百美元了。
郭霆：是的，它在很多国家的定价就很低。
在中国，吉利德的索磷布韦维帕他韦（丙通沙）是在2020年进行的医保谈判，当时中国已经有一个竞争对手的品种，但是大家普遍认为吉利德的药更好一些。当时大家议论纷纷说，它会定什么价？中国丙肝存量患者数很大。结果它直接上来给了很低的价格，在中国给了大几千到小一万，索磷布韦维帕他韦应该在一万左右——也就2000美元，只是美国价格的3%左右。所以药企的全球区别定价行为，是长期以来行之有效、且对它来说理性的做法。
郭霆：这里涉及卖药的边际成本：我在美国能拿高价，在别国拿不到高价，放弃别国市场就没钱挣，也治不了那的患者，那我干脆低价给。所以各国价格很不一样。直到如果主要国家跳出来说要参比全球最低价，或某范围内国家最低价，就会对它全球定价策略有很深影响。比如当时中国做医保谈判常拿韩国价格做例子。韩国在发达国家里药品价格往往是洼地，非常低，这有它自身的历史原因，而且它人口基数小。
泓君：人口基数小，药价不是应该更贵吗？因为对药企公司来说，销量也少，你的议价权其实是更低的。
郭霆：比如英国、德国、加拿大都是“你不给这个价格，我就不报销”。药企理性的商业决策就是接受这个价格。直到中国医保开始参照韩国价格，有些药企的品种甚至从韩国撤出了。这次特朗普参照的OECD国家里有韩国，我们要观察主要药企对价格特别低的国家有什么策略：它甚至可能撤出。但从特朗普角度，他说美国价格太高，但别的国家价格太低——并不是一味要降美国药价，而是常说其他国家没有paid their fair share（付该付的部分）。
泓君：对，我看他讲话里说要去调查“欧洲药价为什么这么低”。感觉他还想推动欧洲提高自己药品定价。这跟当时关税战有点异曲同工，想加钱。但谁能配合？
郭霆：对，各国各有小气候。这些转变可能发生但不会这么快。因此确实有很多药企，特别是欧洲药企，在国内急剧发声。比如英国药企、丹麦药企就说，如果欧洲没有进一步增加对生命科技行业投入和重视，不仅研发端产业端会被美国和中国竞争吸引，终端市场也会受很大影响。博弈非常复杂。
因为从医药角度，作为国家政府，如果一个重要创新药说“我不报销”，政治上很难说过去。说到底就是比谁最狠。药企说“你不给价格我就不卖”，就很难看。但药企说“没办法，美国人要求我这么做，否则我就可能要关门”，欧洲政府怎么办？说“我不管也不报销”可能也很难。
泓君：最开始你说美国药企一枝独秀，能不能从历史角度分析几点核心原因？丹麦药企诺和诺德也很厉害，包括mRNA疫苗是德国BioNTech。欧洲还是有好的制药公司，对不对？
郭霆：有，欧洲并没有全军覆没。不过很多欧洲药企研发总部在美国。你说的那两家倒不在，但都全球布局。
04 高佣金、不透明的“中间商”，美国药价博弈重点郭霆：美国医药行业生态系统特殊，源头上和最末端支付上有特殊气候，中间环节自然组成。中间环节是整个药企和生物科技行业生态。末端是世界最大药品市场——虽然只有3亿人，但价格高，整个医药市场规模是中国的大概两倍、日本的两倍多。它占绝大多数药企收入的一半左右。作为企业，在研发时，肯定先从自己市场做起。上游是整个学术体系，特别是生命科学领域大学系统，质和量全球遥遥领先。美国国立卫生院系统（NIH）一年拨款约400亿美元给大学做生命科学研究，加上其他渠道资金，研发资金体量是非常惊人的。
泓君：所以是美国是类似于国立卫生体系，在给大量高校科研基金经费？
郭霆：是的。
泓君：我们之前聊过特朗普削减高校科研基金尤其是NIH，看对整个高校影响。当时很多人说这是在摧毁美国未来科研体系。
郭霆：不知道会不会摧毁，但肯定有影响。其实它整个资金的使用也不是非常有效。绝大多数产出集中在最优秀的实验室和学校，但大量的钱给了中尾部的实验室和学校，资金配置有优化空间。但他最近做的是挑最头部的，要砍哈佛，这就没话讲。
头部高校获得了多渠道资金支持：既有美国政府的直接资助，也包括企业投入、社会捐赠等。这些资金共同推动了生命科学研发的领先地位，让头部高校成为最上游基础研究成果的核心产出地。比如生命科学领域诺贝尔奖数量、顶尖杂志发文，过去几十年美国的比例非常高，当然中国追赶速度也很快。
另一方面，下游支付端有这么大市场，监管端又有个宝贵法宝：FDA。它也是一个很独特的存在。它有上千名MD（医学博士），而美国培养MD非常贵，上四年本科再四年医学博士才能去给患者看病，他们往往负债累累。但居然有1000个这样的人在FDA打工，做药物审评。药物审评的很多细节都是FDA几十年提出的，包括上次讲减肥药——减肥药怎么获批？需要达到什么样的主要终点指标、多大规模的临床试验？达到什么标准才算安全？背后大量监管都是FDA把关。FDA对新药上临床其实很松，是默认许可制：交给它60天内，如果它不批复，就可以上人了。
但它背后又有一整套非常细致的要求：需要提交哪些临床前动物实验数据？必须完成哪些具体的非临床研究？交上去FDA都会审阅。所以说FDA监管既严又松。几十年来，美国新药临床研究数量和参与患者人数遥遥领先。整个系统运行相对较好。
泓君：说到这个，我正好想到我们之前聊到的话题：现在整个中国生物医药在崛起。这是非常大的话题，今天聊药价很难讲清楚，但有一点：中国现在的崛起跟它临床很强有关系。
郭霆：对。中国有非常多宝贵资源，第一，最宝贵的就是患者。这么大的人口基数，什么疾病都有很多人。第二，中国整体临床水平，特别是顶尖医院水平非常高。第三，中国患者很多是比较“干净”的——没有经过太多药物治疗，做临床总体比较容易。在美国，医保普及率高，同时整体患者比较有钱，创新药一上来普及率就比较高。如果做肺癌一线临床，很难找到没经过标准一线治疗，就是用PD-1联合化疗的患者，因为别人都能用，反正医保都报销。在中国现在医保报销覆盖好，但要挑出几十个没用过或不愿用标准治疗的患者参与临床，总体容易些。
泓君：我们刚刚谈到吉利德的丙肝类药物，它最后也是引发整个美国联邦医保谈判的重要推动力。
郭霆：是的。那几年有几个标志性事件引起了医保药价的众多讨论：
1.吉利德事件。吉利德的品种定高价后，受到了好几轮国会的质询和调查。同时，一些州政府医保和商业医保实在没有钱来面对这么剧烈一次性冲击，于是设了很多限制：只有肝硬化、肝纤维化较严重的，甚至更严重的患者才能用药。这种限制报销范围的行为让很多患者不满——他们知道携带丙肝病毒就像定时炸弹，如果不清除，过10年、20年，就有一定比例的需要肝移植或患肝癌的风险。所以很多诉讼告这些医保和州政府。在法院看来，很多诉讼的案例中，确实没道理不报销，所以很多这些官司是患者胜。这加剧了药价矛盾，成为了一个标志性事件。
2.老药提价事件。前对冲基金经理Martin Shkreli发现市面上有些独家但价格低、缺乏竞争的老品种，可能就卖50、100块。他把品种收过来后急剧提价。比如有一个治艾滋病老药，他提价了50倍。这在法律和商业上没问题，但在道义上、社会上很难看。很多人觉得他挣的不是好钱。他又非常高调，大家批评他，他就上网络、上电视怼回去，说“我就这么做，怎么着”。
泓君：他怎么提高价格？自己建渠道卖吗？
郭霆：他就直接提价。如果是独家品种，政府医保不能谈价，他就能提多少提多少。
泓君：这相当于从对冲基金经理变成了采购方。
郭霆：他变成了一个生意人，发现了这个生意模式。另一家叫Valeant的美国特药公司也做过收购品种抬价的事，但抬价没有那么夸张。后来它因为会计问题变成了大丑闻，也有很多的国会听证，几个明星对冲基金经理投了它，这是一个很大的事情。
这几个事件搅在一起，让药价在那段时间成为社会持续讨论、观感比较差的事。大家觉得美国药价怎么这么贵？政府不能谈，而且居然有人还能收购上市很久的老药，提这么多价。整个讨论演变成2016年竞选的一个大话题。
但2016年特朗普当选后，实际并没推动政策，为什么？特朗普其实做过几次尝试，当时提过"最惠国药价令"（MFN），都被国会挡下了。他现在说的这些，当时都尝试过。但这个话题一直持续在发酵，到2020年拜登上台，在IRA法案第一次做了药价谈判。
泓君：听下来，这些事件的发展都是一脉相承的。
郭霆：对，它是多年各个事件推动的过程。
泓君：那为什么特朗普在2016年想降低药价的尝试失败了？
郭霆：因为法律没有授权。
泓君：你说的法律授权，指美国三权分立制度？
郭霆：对，国会没授权。2003年美国社会保险法规定政府不能直接干预药价。有这个法律在，你要修法才能真的去干预药价。当时特朗普有几次不同的尝试，都没在国会得到支持，特别是当时民主党在国会的影响力大，他就没做成。
这轮特朗普降药价，医药行业觉得它有几个明显不合理的地方可以纠正。首先，药品仅占整个美国医保支出的10%左右，非常低。美国联邦政府一年医保支出约1.8万亿美元。
泓君：除了药品，其他大头是什么？
郭霆：医生服务费诊断、长期看护等。
泓君：所以我的理解是，90%是人力成本。
郭霆：我觉得可能是整个体系的效率成本。平均每个老人一年的医保是1万多美元，这个花费是非常大的。其中90%可能是庞大的体系带来的，包括医生、器械设备、检查人力都很贵，医疗是一个很耗人力的产业。
但这90%很难动，绝大多数医院雇佣大量的人，他们都是票仓。比如马里兰州约翰霍普金斯医院系统中的员工，占全州工作人口的3%-4%。而医生又很受尊敬，动他们非常难。所以只能动仅占10%的药品。但从医药行业看，挂网价和终端价相比，往往有30%甚至80%的折扣。这块钱去哪了？很大一块被保险公司吞走了。
比如一个药，像美国医保不能谈判价格，有些药品向医保收官网价，但实际上药厂收到的是净终端价。中间这块30%-40%，甚至超过50%，直接变成中间商（主要是PBM）的利润，很多情况下，药品部分只占最终价格的30%-70%。
注：PBM：Pharmacy Benefit Management，药品福利管理机构
泓君：什么？这么高？
郭霆：非常高。
泓君：那为什么这环节不能被砍掉？
郭霆：对，所以这是药企的一个很大的诉求。目前看，这在国会也有一定共识。
泓君：PBM在中间扮演什么角色，又为什么要存在？整个美国药品流通是什么流程？我想给大家大概定位一下，PBM在哪一环。
郭霆：PBM存在的商业逻辑是需求整合。患者端完全没有议价能力。从医保端看，它也非常分散：几大商保主要聚集了年轻人，而各州供应商管老人医保。医保端，有成百上千个小医保在购买支付药品。药企端，也很分散，虽然有时他们对具体品种有强议价权。所以这就需要一家医保局整合需求来谈价格。然而，美国除了IRA医保谈判部分以外，对于绝大多数药品、绝大多数时候，没有一家独大的国家医保局来谈价格。
这就催生了PBM，等于一个私营医保局。经过一系列整合兼并，现在有三四大PBM来整合全市场的购买需求，它们跟药企谈判有较强的议价权。同时，有相当部分负责具体的配送物流服务。因为一个药的配送很复杂，还涉及温度管理等细节。
泓君：我大概介绍一下美国的三大PBM：大家熟悉的CVS Health；UnitedHealth Group——最近负面新闻很多，包括它的CEO被枪杀；还有Cigna。三家公司差不多控制了约80%的处方药市场。
郭霆：对。这就产生了一个复杂问题：这些PBM最早是独立运营的公司或实体，但是经过十年的整合兼并，它有很多的上下游。比如Cigna是医保、UnitedHealth是医疗保险公司、CVS是药店。这会产生潜在利益冲突：PBM角度不该关心量多少，医保利益在于患者少吃药，药企角度会质疑“上下整合之后，是不是就有一些潜在利益”。
泓君：我看ChatGPT有句对PBM的经典总结：PBM是美国市场的幕后掌控者，它们不制造药物、不开处方，却控制哪些药品进医保目录、患者能买到什么药、价格高低以及药厂回购策略，是整个药价体系中最强势，但最少被公众了解的一环。这应该还是准确的，对不对？
郭霆：嗯，蛮有道理的。
泓君：那大家为什么要拿药价开刀，不直接拿PBM开刀？如果拿PBM开刀，不是大快人心吗？
郭霆：我觉得这个问题好回答，也不好回答。美国药企这个行业形象在美国公众心里太差。
泓君：药企形象在公众心里太差，我觉得这是共识。
郭霆：对。曾有个大生物科技公司的CEO跟我讲：为什么我们在美国管“药”叫drug？从现在开始，他要把所有药叫medicines。Drug在美国有另一含义：毒品。以此为例，整个行业形象其实是需要改善的。包括吉利德事件、对冲基金经理事件等，它们积累了很多怒气，变成公众对医疗价格过高的宣泄口。
拜登和特朗普医改有很大一块解决了患者自费部分。这又涉及药价隐性部分。药价有进价，有挂网价，实际上中间的结算非常复杂。美国国家医保中，Medicare D部分，即老年人带回家吃的药的自费部分在拜登以前比较高。它有一个很复杂的计算流程，算下来如果吃得多，要自费几千甚至上万，而很多老人不一定有很多积蓄。
这块其实拜登在IRA里也做了修正，最主要的一条是把D部分药品自费支出限制在2000美元。这对很多药企是利好，对患者也是利好。从感受上来说，我一年掏满2000就不用再掏了，那我对药企的怨气也会低些；否则每拿一盒药就要自己掏50、100、200美元，我每次就很生气。卡到2000美元的上限，其实是很重要的改革。
泓君：对，整个听起来挺难的。美国药价高不仅是药或制药企业的问题，也是一个体系、一个系统的问题。
郭霆：是的，它是一个体系，经过多年不断积累，进化成了一个非常复杂而精细的系统，牵一发而动全身。
泓君：我们刚刚讨论PBM到底能不能去掉。假设去掉PBM，带来的另一问题是：药品采购从有中间环节，变成了直采模式。PBM存在是因为它集中采购量大、议价权强，能把药价谈低，只是大家在这个过程中不知道它收了多少返点回扣。但如果要求每个保险公司或小企业单独跟制药公司谈判，他们采购到的药价不一定更低，反而可能比PBM采购价还高，效率也会更低。
现在有几种解决办法。一种是像沃尔玛、亚马逊这样的大公司采用直采模式直接谈判，绕过PBM。另一种，从监管角度，比如像加州、纽约州，它们就在立法要求PBM在集采时披露回扣和药品差价，来增加透明度。
所以今天聊下来，我的整体感受是：问题确实难。要保持药企创新动力，就需要持续地有新药出来，去消灭尽可能多的疾病；但在短期利益或每个普通人角度，我们还是需要尽可能低的价格。那这个体系会怎样演变？我觉得还是蛮值得长期关注的，而且可能看病贵、看病难，吃药贵、吃药难。这些好像是世界上每个国家都存在的问题。
郭霆：是的。解决办法之一是保险。很多药企说，我这个药只要患者自费部分很小，那患者感受就好，剩下的可以由政府负担。这里有个现象：很多私营医保和Medicare B部分，自费部分是按比例，比如一个药定30万美元一年，如果是10%自费，就是3万，那谁掏得起？很少人掏得起。