very concerning! 中国的这一轮医保改革想要改成类似美国的医保来医保控费，恐怕会改成四不像。1.中国的仿制药市场是否成熟？中国药企生产的仿制药虽然经过了（自家做的）药品一致性的trial, 但药品疗效和副作用究竟如何？我相信trial做的数据吗？2.美国的保险允许病人用Tier 2 or Tier 3 Band name的药品，只是需要病人多付钱罢了。中国很多老年人有慢性病，近20多年一直在用外资药企生产的仿制药或原研药，所以相信这些药的疗效。在这一轮的医保改革下，这些外资药企生产的药品普通老百姓是否自费还能买到？心梗的进口支架难道也要自费去院外采购吗？3.不走医保的话，目前中国的商业医疗保险公司军阀混战，商业医疗保险业成熟吗？赔付率如何？
外国药企正在撤离中国公立医院，有钱难买好药的时代要来了吗？
最近国家药品集中采购出现了一个前所未有的现象：
外企的原研药缺席集采，参与报价的都是国产仿制药。
这几年来，外国药企已经开始大批撤出中国的公立医院市场，相信大家已经慢慢感受到了，很多进口药在医院已经买不到了：
比如最常见的辉瑞生产的阿奇霉素“希舒美“，现在已经在公立医院绝迹；
比如罗氏制药生产的治疗结直肠癌、胃癌的特效药卡培他滨片；
比如治疗乙肝的GSK公司的“拉米夫定”；
比如默沙东生产的抗过敏药物“地氯雷他定“；
比如降血糖的二甲双胍进口合作原研药“格华止“；
………………………….
一长串的名单，都是在公立医院“消失的好药“，我们拿非常常见的二甲双胍药品”格华止“来举例。
示意图
格华止是一种治疗糖尿病的特效原研药，长期在中国二甲双胍类降糖药市场占据超过80%的份额，众多的糖尿病患者都是依靠着格华止来维持血糖稳定。
但在 2021 年后，集采大规模推行，国产仿制药以超低价格把原研药格华止给成功挤出，格华止因未入选集采而被迫退出了公立医院市场，糖尿病患者越来越难以买到疗效好的格华止，只能买到3块钱100片的国产二甲双胍。
这不是个例，而是普遍存在于公立医院集采中的一种“看得起病“和“看得好病“的矛盾。
2018年“我不是药神“爆火，中国开始推行大规模药品集采，核心思路就是以量换价，用全国所有公立医院的药品销量换取药企的药品降价，以减轻患者药费负担。
这当然是个好的想法，但是大规模集采和后续一系列的动作却也客观上迫使进口药不得不放弃公立医院市场：
一是集采准入。
集采必然要求低价，国产仿制药甚至会通过亏本方式来竞争，而进口原研药价格往往高企，难以”比低价“，一旦未入选集采，就意味着失去绝大部分的公立医院市场。
二是医保改革。
现在医保支付进行了改革，推行DRG/DIP付费制，一个病种，医保只会支付固定的费用，公立医院如果用价格更贵的进口药导致患者总费用超额了，那医保是不会支付的，亏损只能由医院自己承担，在利润的驱使下，医院也不愿意用进口药，即使他们知道进口药的效果会更好。
三是大量撤网。那些坚持不降价的进口原研药正面临着被撤网的风险，比如辉瑞的阿奇霉素在今年4月被河北省采购的内网下架，大量的进口药价格其实都超过了各省的内网价红线，如果坚持不降价，那么只能被撤网。撤网就意味着，
该省的任何医院都几乎无法再采购到该药品。
进口药、原研药退出，顶上来的自然是国产仿制药：
比如500ml一瓶的乳酸钠林格注射液1.63元，盐酸艾司洛尔注射液从35元直线降到2.39元一支。
事实上，“我不是药神”一事给予中国社会的后座力太强，当电影中白血病老太太说出“我不想死，我只想活着”的话的时候，外国人一定无法理解这件事对中国人心灵的冲击有多大。
看病贵、看不起是千百年来中国社会始终抹不掉的一个心结。
但如何在看病便宜的过程中保证药品的疗效和质量，或许也是大家更加关心的事。
毕竟，去看病的人，目的都是为了把病看好，如果看不好病，再廉价的药也是一种实际上的“贵”。
看得起病、看得了病、看得好病，是当前中国医疗体系的三个角，美欧等发达国家在处理这三个角的时候，采取的是多层次的医疗体系和保障体系：
一方面是多层次的医疗体系：公立医院是基本，保障看得起；私立医院是中层，保障看得了；顶级诊所是高端，保障看得好。
另一方面是多层次的保障体系：医保保基本、保大众、保普惠，商保保高端、保定制、保多元。
而中国的医疗层次和外国发达国家其实并不相同，中国的公立医院在医疗体系中占据了主导地位，覆盖了最多的人群，而外国的公立医院往往覆盖面有限。
所以中国更适合采用的是：基层医疗单位保障看得起、公立医院保障看得了、私立/外资医院保障看得好。
所以，让身处中端的优质公立医院去承担基层医疗单位的责任，是否也值得探讨呢？