美国的护工是CNA （certified nursing assistant），CNA stands for “certified nursing assistant,” an entry-level role that provides vital support to both patients and nurses. From transporting, bathing, and feeding hospital patients, to stocking medical supplies and logging patient information, CNAs are on the ground working to enhance patient outcomes.
几周的训练就可以拿到CNA的执照，不少医院还为毕业后为本医院工作的护工偿付训练的学费。CNA的工资比护士（LPN，RN）低的多 （几周的护工学习不能与几年的护士学习相比）。
5月的一天晚上，厦门同安区一家养老院的老人陈翠莲突发房颤，被紧急送往厦门大学附属心血管病医院（以下简称“厦心医院”）。接受治疗后，陈翠莲当晚住院，等在手术室外的儿子在住院单上签字后，便回了家。
厦心医院实行“无陪护”病房服务。除住院费外，陈翠莲每天只需要花120元，就有护理员提供全面的生活照料。和普通护工不同，护理员熟悉心脏病患者的护理。陈翠莲房颤发作时，她的心率会飙升至150次/分钟，仪器监测到变化，护理员会很快来到病房。
2017年起，厦心医院开始探索“无陪护”模式，是国内较早实施全院“无陪护”管理的公立医院。“无陪护”病房，不是无人陪护，而是取消以往家属或自聘护工的陪护方式，患者的医疗、护理和生活照顾，由医护人员和经过培训的护理员共同承担。
今年以来，“无陪护”病房试点范围逐步扩大至福建所有三级医院，并延伸至二级公立医院。近期，福建、天津等地部分医院的“无陪护”病房引发热议。这一模式能否满足患者的照护需求，又能否在全国推广？
图/视觉中国
“陪护需求没有得到满足”
让姚淮芳印象深刻的是发生在自己身边的一件事：2020年，她的一位亲戚突然离世。这名年轻人只有30多岁，离世前一个多月，除白天工作外，他每晚都要陪床照顾中风住院的父亲。父亲偏瘫很严重，每隔两小时需要为其翻一次身，大小便也无法自理，年轻人也舍不得花200元/天请护工。父亲最终因病情加重去世，次日，年轻人也因过度劳累突发脑出血，抢救无效离世。
姚淮芳是安徽中医药大学第一附属医院心血管内科主任医师，因在医院长期目睹患者家属的陪护困境，又被亲戚的悲剧触动，2022年，她作为安徽省政协委员提出提案，希望实现患者住院“零陪护”。
厦心医院是一家公立三级心血管病专科医院，住院患者以老年人为主。该院院长在考察一些其他国家和地区的医院后发现，病房通常不设护工和家属陪护，患者可以在安静的环境中接受治疗。2019年6月，厦心医院正式在全院内推行“无陪护”病房，副院长陈媛时任护理部主任，带领团队设计了一套从住院到出院的完整流程。门诊医生确认患者住院，患者和家属进一步了解无陪护管理后，签署“陪护服务协议书”，之后，患者被送进病房，交由责任护士和护理员管理。
在厦心医院心内二科病房，《中国新闻周刊》看到，病区实行门禁制度，允许家属每天下午3点—7点探视。非探视时间，病房中只有患者，如果有需求，摁床上的呼叫铃，护理员会快速赶到。病房提供一日三餐，护理员为无法自理的患者提供梳洗、喂食、协助如厕等服务。但并不是所有家属都不能留陪。陈媛对《中国新闻周刊》说，幼儿、老人、重症患者等特殊人群如有需求，医生评估后可批准一位家属陪伴，但不得参与护理，医院病区的留陪率不超过10％。
“无陪护”病房并非新模式。2010年，原国家卫生部和国家中医药管理局制定《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，提出“不依赖家属或家属聘护工照顾患者”。此后，国内医院曾掀起探索“无陪护”的热潮。张伟滨是上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科主任，他记得多年前，自己所在医院的病房曾推行过“无陪护”。现在医院并未强制无陪护，但为整顿病房秩序，每个患者只能由一名家属陪床。
近几年，福建、浙江多地在继续推进“无陪护”病房试点。福建省卫健委等2022年发文，确定全省“无陪护”试点医院17家，试点病区107个，并建议护理员由试点医院统一聘用，或引入第三方提供服务。福建省卫健委要求，医院依据试点病区实际情况，合理配置护理员，设置二班制或三班制，以“一对多”模式提供服务。目前，试点医院出于成本考虑，多采用与第三方陪护公司合作的模式。在厦心医院，一名护理员大约需要看护3—5间病房，每间病房有2—3名患者，根据患者病情动态调整护理员配置。
某第三方陪护公司CEO王初阳2005年进入医疗陪护行业。他向《中国新闻周刊》提到，“今天‘无陪护’模式成为社会热点，是因为民众对医院陪护的需求没有得到真正满足——请护工又贵服务又不一定好，于是‘无陪护’病房成了一个‘药方’”。
在医疗需求激增的背景下，国内公立医院于2003年前后开启扩张潮。但医院护理队伍一直严重短缺。2022年底，中国的医护比为1:1.18。相比之下，早在十几年前，英国、德国、日本等国家医护比均超过1:4。“这些国家的患者数量和病房拥挤度远低于中国，护士能负担患者的生活护理。”张伟滨对《中国新闻周刊》说。
与此同时，国内护工普遍年龄较大，专业水平参差不齐。在北京、上海等一线城市，提供1对1服务的护工价格是240元—350元/天。目前，不少公立医院与陪护公司的合作逐渐规范，公司通过医院公开招标后，给医院缴纳管理费，旗下护工进驻病房，为有意愿的患者提供生活照料服务。但护工在院内拉帮结派、哄抬价格、挑选病人等乱象仍然存在，甚至出现“黑护工”虐待患者的情况。
多位医疗从业者认同“无陪护”病房的模式，意味着护工纳入医院的规范化管理。“无陪护”病房也能缓解“一人住院，全家受累”的困境。姚淮芳曾在其工作的医院调研，发现至少70％的住院病人需要陪护。王初阳所在公司与国内多家公立、私立医院合作，他粗略估计，如果医院不限制请护工，患者家属对护工的使用率在15％左右，这一数字并不算高。
“在‘421’家庭结构下，年轻夫妻可能要照顾4位老人，这是独生子女家庭都将面临的挑战。传统的陪护模式对任何家庭来说，都是难以承受的重负。”姚淮芳在接受《中国新闻周刊》采访时说。
推行“无陪护”模式四年多来，陈媛的一大感触是，这一模式重塑了病房秩序。2019年前，医院老院区一个病房有三张床，再加一张床的情况也很常见，家属都会添置简易的行军床或陪伴椅。紧急抢救时，必须将加床推出，抢救车才能进入。推行“无陪护”模式后，病房只有患者和医护人员，医院的整体管理成本也随之降低。“无陪护”模式还减少了院感发生。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林接受《中国新闻周刊》采访时提到，从需求来看，老龄化和少子化趋势下，老年人住院照顾不得不依赖市场，但目前市场管理混乱，患者住院环境也很糟糕。护理需求是客观存在的，要么由医院解决，或医院联合第三方解决。“‘无陪护’病房这样集约化的护理方式，对医院、患者、家属、护工管理等都有好处。”
厦心医院“无陪护”模式下，陪检员全程陪患者做检查。图/视频截图 厦心医院提供
“患者摁铃时，护理员能立即响应”
近年来，多地医院或卫健部门到厦心医院考察“无陪护”病房后，都会面露难色。陈媛最常被问到的问题是：“你们如何说服患者家属接受？”“该怎么让医生支持？”
张伟滨所在医院推行“无陪护”病房“不是很成功”，原因在于不少家属秉持的传统观念是，家人住院需要陪护。此外，北上广等地的大医院，外地患者比例高，家属只能在医院陪护，否则要自行解决住宿。
公众担忧的核心在于，医院提供的照护服务，能不能达到患者及家属预期。社交平台上，有网友质疑“无陪护”的服务模式，“很多重症病人一分钟都离不开人，不能接受一对多的陪护”。医生也有很大疑虑，他们担心护理员不专业，一对多的护理无法及时发现患者病情的变化。紧急情况下，医生无法迅速与家属沟通，易引发医疗纠纷。
目前，多家医院试点推行“无陪护”模式时，会按病情和自理能力对患者分类。厦心医院将陪护等级分为一级、二级、三级。一级护理适用于病情严重或自理能力差的患者；二级护理面向病情稳定仍需卧床或生活部分自理的患者；三级护理免费，针对症状轻、自理能力强的患者。一位所在医院正在推行“无陪护”病房的人士向《中国新闻周刊》坦言，患者希望医院提供一对一的服务，“但这一成本一定会被转嫁的，大概率是转给医院和患者”。
病人跌倒怎么办，猝死该如何应对？跌倒是住院患者常见的不良事件，也是65岁以上老人受伤乃至丧命的“头号杀手”，预防住院患者跌倒也被列为评价医院护理质量的重要指标。陈媛向《中国新闻周刊》提到，医院推行“无陪护”后，跌倒发生率并没有明显波动。“即便家属和护工陪护，患者跌倒也难以完全避免。”
《中国新闻周刊》了解到，多家试点“无陪护”模式的医院，护士和护理员需24小时在岗。陈媛提到，更重要的是，提前识别高风险患者，提醒其下床摁铃。在厦心医院心内科病房，《中国新闻周刊》注意到，护士站一旁的屏幕上，显示每个病房患者的病情，“高跌倒”“高压疮”风险患者被特别标注。护士和护理员每次路过高风险患者的病房，必须确认在床情况，若有人在卫生间，会进一步确认安全。不过，陈媛认为，这仍耗费过多人力，未来需要更先进的技术设备，准确提醒患者离床情况。
此外，陈媛对《中国新闻周刊》称，做好“无陪护”，必须达到的指标是，患者摁铃时，护理员能立即响应。“我们按患者自理能力配置护理员，外科病房患者自理能力低，每个楼层配置14名护理员，三班配比6:5:3；内科病房每个楼层有7名护理员，三班配比是3:2:2。护理员工作饱和、人手不够时，就增加人手，直至找到平衡点。”陈媛说。
2023年9月，厦门医学院附属第二医院（以下简称“厦医附属二院”）胸心外科等3个科室开始试点推行“无陪护”病房。在厦医附属二院原护理部主任张桂兰看来，提升陪护服务的关键，在于提高护士与护理员的配合度。
以往，护工与护士几乎是两条平行线，“无陪护”模式下，张桂兰意识到，护理员是护士“手的延伸”。护理员不能进行任何医疗行为，但可以辅助护士，帮助病人更好康复。以喂水为例，张桂兰解释，心脏病术后患者需要控水，轻微脱水能减轻心脏负担，一天喝几次水、每次喝多少，都应有计划，并随病情变化，适时调整。一些专业性护理工作，家属和普通护工难以精准执行。
陈媛介绍，厦心医院与陪护公司对护理员实行双重监管：医院护理部制订培训计划，陪护公司根据计划培训护理员，师资包括医院护士和培训师。护理员正式工作后，其工作质量由医院护理部和公司监管，每天、每周、每月进行打分。
“护士对护理员的监管很重要，但我们不希望护士参与太多，因为护士已经很忙了。”陈媛说，每个科室，医院护理部只安排一名资深护士，投入少部分精力在“无陪护”的管理，医院通过“管好钱袋子”，约束公司服务。据介绍，每个月底，医院保障部依据护理员的考勤、工作质量情况，将医疗服务费款项发放给第三方陪护公司，公司再根据护理员的表现发放工资。
陈媛强调，“无陪护”模式中，对病情严重的患者，医院会与家属实时沟通，如果出现紧急情况，医护人员会及时通知家属。
值得注意的是，厦心医院病种集中，专科实力强，是国家卫健委、福建省政府共建的国家心血管病区域医疗中心。据介绍，该院住院患者中，一级护理仅占11％，多数患者为二级护理，这在一定程度上降低了“无陪护”的推进难度。相比之下，一些受访医生坦言，综合医院住院患者病情更为复杂，基础疾病多，自理能力评分普遍较低。部分患者仍需一对一服务，对护理员的专业培训要求更高，使得“无陪护”病房的推广面临更大挑战。
推行“无陪护”模式后，病房只有患者、护理员与医护人员，医院的整体管理成本随之降低。图/视频截图 厦心医院提供
“无陪护”能推广吗？
支付问题，也是“无陪护”病房推广的关键。
目前，厦门“无陪护”病房收费主要有两种模式。第一种是患者自费，厦心医院按患者病情和自理能力，最初设定一级护理150元/天，二级护理100元/天，患者与陪护公司签合同。陈媛对《中国新闻周刊》说，近两年，医院将一、二级护理费各上调20元/天，逐步收支平衡，“我们医院的患者平均住院时间是7天，‘无陪护’服务只要花费800多元，性价比很高”。
但厦心医院有其特殊优势：心内科、心外科技术领先，CMI值（衡量医院收治病种复杂程度和治疗难度的指标）连续5年位列全国第二，患者对该医院的医疗需求更高，病种对专业陪护的需求也较高。相比之下，一些医院因医疗水平不足或位置偏远，难以吸引患者，“无陪护”模式更容易造成患者流失。
第二种模式是“财政、医保、患者各负担一点”。今年3月，厦医附属二院成为厦门首家“无陪护”模式入医保的医院。张桂兰介绍，按患者的自理能力，“无陪护”收费分100元/天、160元/天、230元/天三档，个人先付30％，也就是说，患者只需缴纳30元—69元，余下70％由医保和财政负担。
在姚淮芳看来，医保和财政补贴，能降低患者护理的费用，提高“无陪护”模式的接受度。但医保部门需制定详细的收费项目和标准，劳动和物价部门应完善护理员工资标准。但并非所有地区的医保和财政都负担得起这笔费用。张伟滨举例，其所工作的是大型综合性医院，有上百个病区，上千位住院病人，如果全院推行“无陪护”，即便每人每天补贴几十元，一年下来也是一个天文数字。
在复旦大学上海医学院副院长朱同玉看来，将“无陪护”服务纳入医保对病房发展至关重要，医保可以从更广视角看待“无陪护”。“无陪护”模式下，医院管理会更规范，患者能更快康复，住院周转率可能也会提升。据介绍，截至去年，厦心医院患者的住院时长由过去推行“无陪护”病房前的7.13天缩短到6.82天。
多位受访专家强调，现阶段，并非鼓励所有医院都推行“无陪护”病房。金春林认为，可以考虑从骨科、神经科等专业护理需求高的科室病房开始试点。朱同玉补充，各地经济、人口、老龄化状况不同，建议“无陪护”病房从老龄化严重的大城市三级及以上医院起步，医院根据条件自愿试点。
王初阳坦言，对陪护公司而言，“无陪护”模式下，业务量更稳定，也利于公司对护理员的管理。但在中西部地区的一些医院，护士打针、发药都不一定能执行得很好，也将不利于“无陪护”模式的推广。在王初阳看来，对于无法实施“无陪护”的医院，加强护工规范化管理是关键，有助于解决护工行业乱象。
近年来，医疗护理员的规范管理逐渐受到重视。2019年，国家卫健委、财政部、人社部等5部门发文，提到聘用医疗护理员的医疗机构要建立相应管理制度，明确工作职责和职业守则，并开展服务质量监督考核。2023年6月，国家卫健委和国家中医药局发文，提出医疗机构可按需在病区聘请数量适宜、培训合格的医疗护理员，在医疗人员的指导监督下提供生活照护服务。今年3月，人社部和国家卫健委联合推出医疗护理员职业标准，进一步明确医疗护理员的工作要求。
姚淮芳向《中国新闻周刊》介绍，地方卫健委对医疗护理员虽有行政管理权力，但没有具体的行政管理措施以及监督人员。
一位熟悉国内护工行业的人士向《中国新闻周刊》介绍，公立医院招标陪护公司时，会看几个指标：一是公司的业绩和服务大医院的能力；二是对患者的收费，越低越好；三是给医院缴纳管理费的高低。此外，医院还需公司提供一个方案，包括对护工的培训、质控等，“但这往往沦为‘文字游戏’，能否落地，无从考证。一些医院最终还是看谁交的管理费高，或者谁与医院相关负责人的关系更好”。
医院也缺乏主动管理护工或医疗护理员的意愿。医院护工或医疗护理员的陪护质量，并非卫健部门考核医院的指标。多位受访者认为，医院对医疗护理员的监管职责需进一步明确。传统陪护模式下，患者家属找护工，是与第三方陪护公司签订劳务协议。医院担心，如果护工因护理不当导致患者受伤或感染等，院方可能要承担额外责任。事实上，由于护工在院内工作，护工失误导致患者受伤或病情加重，医院是第一责任人。
站在第三方陪护公司角度，王初阳建议，地方政府可主导建立区域性护工监管平台，增加护工行业的透明度，平台可展示护工的培训背景、服务记录、收费标准和服务评价，帮助公立医院真正依据服务质量筛选陪护公司。张伟滨建议，通过构建数字监管平台，实现护理员的精准调配。此外，还可以引入竞争机制，通过考评、打分和满意度测评来筛选护工和提升护工的服务质量。