这几天，拥有480万微博粉丝大V的陶医生在一个医疗群内，追着某市中医文献馆的贾先生问：“我如果说‘穿山甲通乳’是胡说八道，算不算诋毁中医药？”“穿山甲通乳到底对不对？”贾先生称：“中医认为，穿山甲片具有通经下乳的作用。具体可以查询《中华人民共和国药典》。”陶医生继续追问其个人看法，要求正面回答。但贾先生回避了。诚然，大家都是有一定社会地位的成年人，被人追问未必舒服，追问不够熟络的人有失社交礼仪，任何人也都有权利拒绝回答任何问题。群内所有中医界人士都不愿发表对“穿山甲通乳”的个人看法，固然有点奇怪，但也未必都只是“王顾左右而言他”，毕竟整个群里可能压根没有专门做妇产科的中医，在没有查阅文献前，保持谨慎是可以理解的。随后，陶医生将群里的对话实名公开，引发了更多的关于“穿山甲通乳”争议。
有人搬出一个去年的视频《“中医认为穿山甲会打洞所以能通乳”——把你当成傻子才会这么说》，来反驳陶医生。焦点有两个，一是如视频标题所言的，否认中医认为穿山甲通乳是因为它会打洞，另一个就是通乳的有效性。
先谈第一个问题。我耐着性子把视频看完，发现这个号称是中医的视频制作者，完全是标题党，并没有提及到底是否有中医讲穿山甲打洞。我只好自己花力气查阅文献，看看古人怎么说穿山甲（又名鲮鲤）或“山甲”。古人对穿山甲的奇思妙想晚清医学家周岩的《本草思辨录》记载：穿山甲主五邪惊啼悲伤。后人用穿山甲，多见于疮疟两门。盖疟必有风痰湿浊痹其经络，疮则肌腠壅滞，非性锐善穿之物，不能疏排而发之。这里说了“主五邪惊啼悲伤”，不过没有明确说与穿山甲容易受惊的习性有关。至于“性锐善穿之物”，是不是和打洞有关呢？反正也没提通乳，我们暂且放一放。乾隆宫廷御医黄宫绣编撰的《本草求真》说：山甲咸寒善窜，其性穴山而居，寓水而食。惟其善窜，所以通经达络，无处不到。
从“善窜”想到“通经达络”，已经有点那个意思了。再看明代医家卢之颐《本草乘雅半偈》的说法。“似兽穴居，山陵可穿，江河可越，介甲之有神者……此木秉金制，金互木交，是以劲毛坚甲，专箸皮表。皮表者肺之合也，当入手太阴肺，足厥阴肝；以太阴肺为注经之始，厥阴肝为环经之终。故可出阴入阳，穿经络、入脏腑，达病舍之所在。闭塞者泻之，渗漏者补之。……如乳汁不通，闭塞之为患也。”应该说《本草乘雅半偈》很明确地把通乳和打洞联系起来了，而且“介甲之有神者”，“出阴入阳……达病舍之所在”，颇有神秘色彩。如此看来，斩钉截铁地否认古人以为“穿山甲会打洞所以能通乳”，并不符合事实。
我在查阅文献过程中，还发现古代中医对穿山甲的附会，不只是“打洞”。北宋著名药学家唐慎微的《证类本草》这样描述：出岸开鳞甲，伏如死，令蚁入中，忽闭而入水，开甲，蚁皆浮出，于是食之。故主蚁。外台秘要：《肘后》治蚁入耳。烧鲮鲤甲末，以水调灌之，即出。千金翼：治蚁漏。《证类本草》摘取了不少其他古书的信息，如这里提及的《外台秘要》和《千金翼》，这当然不算抄袭，是古人常用的编书方式，也可以帮助文献传承。有些内容或许与这些古书的现存版本不同，但一般认为也是可信的记载。从文中可以看出，治疗与“蚁”相关的疾病，《证类本草》认为与穿山甲吃蚂蚁的习性，即“主蚁”有关。“治蚁入耳”，用穿山甲鳞片的粉冲水“灌之”，显然是附会之举，可以灌的东西，多了去了，根本没必要凑上穿山甲。至于什么是“蚁漏”，《备急千金要方》卷二十三痔漏方里，提了九漏，但偏偏没有“蚁漏”。“九漏”现在一般认为是“急慢性化脓性感染治疗不当”而导致的“漏症”。“蚁漏”大概与“九漏”中的“蝼蛄漏”“蚍蜉漏”“蛴螬漏”类似。
另一种类似的说法是“蚁瘘”，至少可以追溯到汉朝。陶弘景《名医别录》里记载穿山甲“主治五邪，惊啼悲伤，烧之作灰，以酒或水和方寸匕，疗蚁瘘”。前面提到的《本草求真》还引用清初医家汪昂的话说：“有妇人项下忽肿一块。渐延至颈。偶刺破。出水一碗。疮久不合。此蚁漏也。缘饭中误食蚁得之。”有趣的是，这本医书也引用了号称刘伯温编撰的《多能鄙事》的故事：凡油笼渗漏，剥山甲里面肉靥投入，自至漏处补住。甚至引用《永州记》的离奇说法：“又永州记云，此物不可于堤岸杀之，恐血入土，则堤岸渗漏，观此性之走窜可知。”《多能鄙事》等不是医书，不过多少也反映了古人对穿山甲的认识。
有宣称穿山甲“主蚁”的医书，民间就会流传神话般的故事，一点也不奇怪。反过来，宫廷御医在“求真”时也会引用民间传闻。在没有现代学术体系时，这都是正常的，反映了传统医学真实的“生态圈”，本来就没有像现在这样“民科”与“非民科”的泾渭分明的界线。而且，从北宋著名药学家到清代御医，在这个问题上，演变革新可以说是极为缓慢，几百年里没有什么本质变化，也可从侧面证明引入现代学术体系的重要性。我认为，传统医学受到时代的局限，有牵强附会之处不可避免，完全没有必要藏着掖着，大方承认不足才能更好地往前走，这是几乎每个家长都会教给孩子的道理。不加研究就武断否认历史，或者把任何有问题的东西，都归为“不是正经中医”，只是玩弄话术，对客观认识中医，对中医的去芜存菁，毫无帮助。也许视频作者并非武断否认，而是看过些文献，知道实情，因此只搞标题党，在视频里面故意瞒着不说。
不过，那样做简直就像视频作者自己说的那样，把观众当“傻子”，岂不是更为恶劣？穿山甲通乳真的铁证如山？当然，不管古人如何理解穿山甲，只要真有通乳效果，那么“穿山甲通乳”就不能算是“胡说八道”。关于穿山甲的研究数量不算很少，但和通乳、泌乳相关的只是很小一部分。之前说的那个视频里，引用了几篇综述性文章。比如《穿山甲应用及炮制研究进展》，点进去一看，里面引用的泌乳研究，仅仅是动物实验。动物实验只是提示可以进行临床研究，但本身根本不具备临床指导价值。
如果直接采信动物实验，对于那些主张穿山甲在长期实践中，得到“大数据筛选”的人，又带来新的麻烦。因为动物实验的结果是猪蹄甲可以替代穿山甲片，那么为何历史上，没有把更昂贵、更难获取的穿山甲完全淘汰掉呢？因为古代缺乏现代统计学的检验手段，对有效性的判断力不足；学术交流比起现在也极为有限，缺乏高效的淘汰机制；再加上牵强附会的影响，“大数据筛选”的假设本来就是错误的。还有一篇综述《穿山甲的研究进展》，提到的产后缺乳治疗，只是案例研究。勉强算上乳痈（乳房红肿疼痛，乳汁排出不畅，以致结脓成痈的急性化脓性病证）、乳腺增生等，文献数量是增加了，但几乎仍都是案例研究，有些甚至是非常粗疏的个例报告（“举隅”）、“应用琐谈”。
在循证医学体系中，它们只能算作“无对照的系列病例观察”和“专家意见”，是最低级的两类证据。唯一的例外是《穿山甲粉配合抗生素治疗乳痈疗效观察》，治疗组48例，对照组48例，均为初产妇，哺乳期，单侧发病，伴肿块。对照组用头孢呋辛钠针，治疗组在对照组的基础上加服免煎穿山甲粉，结果是“治愈率、脓肿形成率比较，差异有统计学意义”。这篇随机分组、设置对照的论文连一页纸都不到，因此可供分析的信息非常有限。但就作者透露的方法看，设计也有可商榷之处，比如入组病人病程为1～21天，是否跨度过长？哺乳后轻揉按摩乳房，是由什么人操作，是否会影响分组的随机性？
为何没有设置头孢呋辛钠针加安慰剂的对照？可见，“穿山甲通乳”并非完全是胡说八道，但确实只有低等级的临床证据。勉强算上乳痈的治疗，才有个稍微强点的研究，但设计上也有许多漏洞。总体而言，证据并不充分。至于“中医认为穿山甲会打洞所以能通乳”，以及其他关于吃蚂蚁的联想等，则是板上钉钉的事实，而且这一观念长期流传。在微博上有号称中医的大V声称，古人“通过穿山甲钻地洞，猜想穿山甲可能具有通经络、通乳的功效，然后实践检验，有效留之，无效弃之”，是经过“实践检验”的“启发性思维”。把一些提到古人如何看待穿山甲的文章，污蔑为“伪科普”。
然而，古人这种所谓的“启发性思维”局限性太大，可能白白错过了许多更易获取、更廉价、甚至更有效的药材资源；受历史条件局限的“实践检验”也并非完全靠谱。我们固然应该理解古人的思考模式与其局限性，但也应该在现代条件下，重新认识、梳理并扬弃其思想与治疗方法。有些中医或中医爱好者，动辄否认历史，或者将讲述事实的人称为“伪科普”“泼脏水”，实在令人汗颜。（作者为沪上“济生堂”后人）
这几天，拥有480万微博粉丝大V的陶医生在一个医疗群内，追着某市中医文献馆的贾先生问：“我如果说‘穿山甲通乳’是胡说八道，算不算诋毁中医药？”“穿山甲通乳到底对不对？”贾先生称：“中医认为，穿山甲片具有通经下乳的作用。具体可以查询《中华人民共和国药典》。”陶医生继续追问其个人看法，要求正面回答。但贾先生回避了。诚然，大家都是有一定社会地位的成年人，被人追问未必舒服，追问不够熟络的人有失社交礼仪，任何人也都有权利拒绝回答任何问题。群内所有中医界人士都不愿发表对“穿山甲通乳”的个人看法，固然有点奇怪，但也未必都只是“王顾左右而言他”，毕竟整个群里可能压根没有专门做妇产科的中医，在没有查阅文献前，保持谨慎是可以理解的。随后，陶医生将群里的对话实名公开，引发了更多的关于“穿山甲通乳”争议。
有人搬出一个去年的视频《“中医认为穿山甲会打洞所以能通乳”——把你当成傻子才会这么说》，来反驳陶医生。焦点有两个，一是如视频标题所言的，否认中医认为穿山甲通乳是因为它会打洞，另一个就是通乳的有效性。
先谈第一个问题。我耐着性子把视频看完，发现这个号称是中医的视频制作者，完全是标题党，并没有提及到底是否有中医讲穿山甲打洞。我只好自己花力气查阅文献，看看古人怎么说穿山甲（又名鲮鲤）或“山甲”。古人对穿山甲的奇思妙想晚清医学家周岩的《本草思辨录》记载：穿山甲主五邪惊啼悲伤。后人用穿山甲，多见于疮疟两门。盖疟必有风痰湿浊痹其经络，疮则肌腠壅滞，非性锐善穿之物，不能疏排而发之。这里说了“主五邪惊啼悲伤”，不过没有明确说与穿山甲容易受惊的习性有关。至于“性锐善穿之物”，是不是和打洞有关呢？反正也没提通乳，我们暂且放一放。乾隆宫廷御医黄宫绣编撰的《本草求真》说：山甲咸寒善窜，其性穴山而居，寓水而食。惟其善窜，所以通经达络，无处不到。
从“善窜”想到“通经达络”，已经有点那个意思了。再看明代医家卢之颐《本草乘雅半偈》的说法。“似兽穴居，山陵可穿，江河可越，介甲之有神者……此木秉金制，金互木交，是以劲毛坚甲，专箸皮表。皮表者肺之合也，当入手太阴肺，足厥阴肝；以太阴肺为注经之始，厥阴肝为环经之终。故可出阴入阳，穿经络、入脏腑，达病舍之所在。闭塞者泻之，渗漏者补之。……如乳汁不通，闭塞之为患也。”应该说《本草乘雅半偈》很明确地把通乳和打洞联系起来了，而且“介甲之有神者”，“出阴入阳……达病舍之所在”，颇有神秘色彩。如此看来，斩钉截铁地否认古人以为“穿山甲会打洞所以能通乳”，并不符合事实。
我在查阅文献过程中，还发现古代中医对穿山甲的附会，不只是“打洞”。北宋著名药学家唐慎微的《证类本草》这样描述：出岸开鳞甲，伏如死，令蚁入中，忽闭而入水，开甲，蚁皆浮出，于是食之。故主蚁。外台秘要：《肘后》治蚁入耳。烧鲮鲤甲末，以水调灌之，即出。千金翼：治蚁漏。《证类本草》摘取了不少其他古书的信息，如这里提及的《外台秘要》和《千金翼》，这当然不算抄袭，是古人常用的编书方式，也可以帮助文献传承。有些内容或许与这些古书的现存版本不同，但一般认为也是可信的记载。从文中可以看出，治疗与“蚁”相关的疾病，《证类本草》认为与穿山甲吃蚂蚁的习性，即“主蚁”有关。“治蚁入耳”，用穿山甲鳞片的粉冲水“灌之”，显然是附会之举，可以灌的东西，多了去了，根本没必要凑上穿山甲。至于什么是“蚁漏”，《备急千金要方》卷二十三痔漏方里，提了九漏，但偏偏没有“蚁漏”。“九漏”现在一般认为是“急慢性化脓性感染治疗不当”而导致的“漏症”。“蚁漏”大概与“九漏”中的“蝼蛄漏”“蚍蜉漏”“蛴螬漏”类似。
另一种类似的说法是“蚁瘘”，至少可以追溯到汉朝。陶弘景《名医别录》里记载穿山甲“主治五邪，惊啼悲伤，烧之作灰，以酒或水和方寸匕，疗蚁瘘”。前面提到的《本草求真》还引用清初医家汪昂的话说：“有妇人项下忽肿一块。渐延至颈。偶刺破。出水一碗。疮久不合。此蚁漏也。缘饭中误食蚁得之。”有趣的是，这本医书也引用了号称刘伯温编撰的《多能鄙事》的故事：凡油笼渗漏，剥山甲里面肉靥投入，自至漏处补住。甚至引用《永州记》的离奇说法：“又永州记云，此物不可于堤岸杀之，恐血入土，则堤岸渗漏，观此性之走窜可知。”《多能鄙事》等不是医书，不过多少也反映了古人对穿山甲的认识。
有宣称穿山甲“主蚁”的医书，民间就会流传神话般的故事，一点也不奇怪。反过来，宫廷御医在“求真”时也会引用民间传闻。在没有现代学术体系时，这都是正常的，反映了传统医学真实的“生态圈”，本来就没有像现在这样“民科”与“非民科”的泾渭分明的界线。而且，从北宋著名药学家到清代御医，在这个问题上，演变革新可以说是极为缓慢，几百年里没有什么本质变化，也可从侧面证明引入现代学术体系的重要性。我认为，传统医学受到时代的局限，有牵强附会之处不可避免，完全没有必要藏着掖着，大方承认不足才能更好地往前走，这是几乎每个家长都会教给孩子的道理。不加研究就武断否认历史，或者把任何有问题的东西，都归为“不是正经中医”，只是玩弄话术，对客观认识中医，对中医的去芜存菁，毫无帮助。也许视频作者并非武断否认，而是看过些文献，知道实情，因此只搞标题党，在视频里面故意瞒着不说。
不过，那样做简直就像视频作者自己说的那样，把观众当“傻子”，岂不是更为恶劣？穿山甲通乳真的铁证如山？当然，不管古人如何理解穿山甲，只要真有通乳效果，那么“穿山甲通乳”就不能算是“胡说八道”。关于穿山甲的研究数量不算很少，但和通乳、泌乳相关的只是很小一部分。之前说的那个视频里，引用了几篇综述性文章。比如《穿山甲应用及炮制研究进展》，点进去一看，里面引用的泌乳研究，仅仅是动物实验。动物实验只是提示可以进行临床研究，但本身根本不具备临床指导价值。
如果直接采信动物实验，对于那些主张穿山甲在长期实践中，得到“大数据筛选”的人，又带来新的麻烦。因为动物实验的结果是猪蹄甲可以替代穿山甲片，那么为何历史上，没有把更昂贵、更难获取的穿山甲完全淘汰掉呢？因为古代缺乏现代统计学的检验手段，对有效性的判断力不足；学术交流比起现在也极为有限，缺乏高效的淘汰机制；再加上牵强附会的影响，“大数据筛选”的假设本来就是错误的。还有一篇综述《穿山甲的研究进展》，提到的产后缺乳治疗，只是案例研究。勉强算上乳痈（乳房红肿疼痛，乳汁排出不畅，以致结脓成痈的急性化脓性病证）、乳腺增生等，文献数量是增加了，但几乎仍都是案例研究，有些甚至是非常粗疏的个例报告（“举隅”）、“应用琐谈”。
在循证医学体系中，它们只能算作“无对照的系列病例观察”和“专家意见”，是最低级的两类证据。唯一的例外是《穿山甲粉配合抗生素治疗乳痈疗效观察》，治疗组48例，对照组48例，均为初产妇，哺乳期，单侧发病，伴肿块。对照组用头孢呋辛钠针，治疗组在对照组的基础上加服免煎穿山甲粉，结果是“治愈率、脓肿形成率比较，差异有统计学意义”。这篇随机分组、设置对照的论文连一页纸都不到，因此可供分析的信息非常有限。但就作者透露的方法看，设计也有可商榷之处，比如入组病人病程为1～21天，是否跨度过长？哺乳后轻揉按摩乳房，是由什么人操作，是否会影响分组的随机性？
为何没有设置头孢呋辛钠针加安慰剂的对照？可见，“穿山甲通乳”并非完全是胡说八道，但确实只有低等级的临床证据。勉强算上乳痈的治疗，才有个稍微强点的研究，但设计上也有许多漏洞。总体而言，证据并不充分。至于“中医认为穿山甲会打洞所以能通乳”，以及其他关于吃蚂蚁的联想等，则是板上钉钉的事实，而且这一观念长期流传。在微博上有号称中医的大V声称，古人“通过穿山甲钻地洞，猜想穿山甲可能具有通经络、通乳的功效，然后实践检验，有效留之，无效弃之”，是经过“实践检验”的“启发性思维”。把一些提到古人如何看待穿山甲的文章，污蔑为“伪科普”。
然而，古人这种所谓的“启发性思维”局限性太大，可能白白错过了许多更易获取、更廉价、甚至更有效的药材资源；受历史条件局限的“实践检验”也并非完全靠谱。我们固然应该理解古人的思考模式与其局限性，但也应该在现代条件下，重新认识、梳理并扬弃其思想与治疗方法。有些中医或中医爱好者，动辄否认历史，或者将讲述事实的人称为“伪科普”“泼脏水”，实在令人汗颜。（作者为沪上“济生堂”后人）